从虚实论治痛风

赵春江，范为民

1.南京大学医学院附属泰康仙林鼓楼医院中医科(江苏 南京 210046)2.皖南医学院弋矶山医院中医科(安徽 芜湖 241000)3.南方医科大学中医药学院中西医结合博士后流动站(广东 广州 510515)

现代医学认为，痛风是一种嘌呤代谢障碍疾病，其多伴随高尿酸血症、急慢性关节炎、痛风石、痛风性肾病等。痛风根据发病原因分为原发性和继发性。目前，广大患者对本病的认识存在众多误区。Becker等[1]在2008年Curr Opin Rheumatol的专论中提及患者教育不足、处理不当和依从性差等问题，而且还存在一些模棱两可与争议等。中医学明确提及“痛风”之病名最早见于朱丹溪所著《丹溪心法治要》，元代之前痛风主要涵盖于痹症的范畴，诚如明朝虞抟所云：“夫古之所谓痛痹者，即今之痛风也。诸方书又谓之白虎历节风，以其走痛于四肢骨节，如虎咬之状，而以其名名之耳”。《黄帝内经》曰：“高粱之变，足生大丁”，指出嗜食肥甘厚味对痛风的影响，奠定了痛风发病的基础，而后世医家在此基础上又有所发挥。明·张景岳将寒湿化热作为痛风发病理论，其认识到本病外因由于阴寒水湿引起，导致湿邪侵袭人体筋脉、皮肉，出现疼痛、重着等；内因由于多食肥甘厚味，引起湿邪阻遏下焦，出现下肢酸楚、重痛等。寒湿日久可郁结化热，侵袭肌肤，出现潮热、红肿，日久侵蚀骨骼[2]。清·张温主张痛风多由风湿痰饮流注所致。认为本病疼痛有定处，疼痛部位红肿、灼热。欲发风毒之病。而且还认为，胖人骨节疼痛，大多由于风痰湿饮流注肢节所致。近现代医家对痛风的认识也有所发挥，如医家汪履秋认为，痛风的形成是由于六邪杂至引起，治疗上应分清主次缓急，以及阴阳属性之不同。对于一些尿酸高于正常，不能排出，日久积于骨节，出现发病部位酸胀肿痛，则是有形浊积痰湿[3]。也有学者认为本病的中医病理为“湿”“热”“毒”[4]。王建明等[5]认为痛风发病关键是瘀、热、浊、虚。中医辨治痛风的方法多样，有从脏腑火热内蕴立论、湿热立论者，也有从食伤兼感外邪立论、内外邪气交感立论等，可谓百家争鸣，百花齐放，然一时间学者着实难以找寻登堂入室之门径。本文认为痛风一证本虚而标实，肾虚脾弱、气血亏虚为其本，六淫侵袭、痰瘀阻络是其标，故痛风之辨可以先辨虚实。

1 从虚论治

1.1气血亏虚朱丹溪认为瘦人痛风多血虚：“气血两虚，有痰便浊，阴火痛风”、“瘦人肢节痛是血虚”。王肯堂宗丹溪说认为痛风乃气血亏损后导致湿痰流滞经络，“痛风，今人多内伤，气血亏损，湿痰阴火流滞经络。”李东垣也认为痛风的病因主要是血病，“夜则增剧，昼则安静，是阴病有余，乃血病而气不病”。正气存内，邪不可干，气血亏虚则四肢百骸不得濡养，经脉失养则抗邪无力，邪气内侵，虚在何处，则何处发病。“关”，《说文》解以木横持门戸也，即门闩，引申为要塞。“节”，原义为竹节。所以关节者乃机要之处，但是关节之处血液循环较差，如果素体气血亏虚，无异于雪上加霜。外有六淫为患，内有痰瘀之疾，内外交困，痹症由生。近现代医家对此也常有类似的看法，名医吕承全认为，痛风多由肾气亏虚，气血不足，或脾胃虚弱，又多恣食肥甘，终究痰湿内蕴，痹阻筋脉骨节，出现发热、肿痛，夜间尤甚等[6]。梁建忠[7]认为“患病日久，气血耗伤，引起气血亏虚，可出现肢体局部麻木不仁，主张用黄芪桂枝五物汤治疗，黄芪补气生血，芍药养血和营，桂枝祛风、通阳”。可见，气血是生理基础，也是病理成因，气血充盛则邪不可干，气血亏少则外邪欺凌。气血亏虚是痛风发病的一个非常重要的因素。

1.2肾虚脾弱安琦等[8]认为“脾胃亏虚是疾病发病之关键，健脾和胃的方法是痛风治疗的始终。痛风发病的任一阶段，都与脾胃脏腑有关，且长期服用西药易损及脾胃，所以痛风治疗首重脾胃，补脾健胃，才能使脾气充足、脾健胃和，气血旺盛，脉络畅通，痹病可除。刘洋等[9]认为“痛风发病一般起于足第一跖趾关节，该关节处为足太阴脾经所循；脾健则经络运行畅通，湿浊之邪难以留滞；脾虚则经气不利，邪浊易于留滞而发病。脾胃为气机升降的枢纽、中轴，人体以通为用”。国医大师路志正认为痛风疾病起源之中焦，流阻下焦，以下肢为发病部位，本病具有“起于脾胃，终于肝肾”的明显病理特点[10]。吴斌龙[11]也认为“部分患者因脾肾阳虚，寒湿内生，复感风寒湿之邪，痹阻经络者，以寒湿为主要病机，治宜温阳散寒通络，予乌头汤加减治疗”。王建明等[12]认为痛风脾肾亏虚为本，湿瘀、浊热为标，本虚标实。脾肾亏虚、湿浊内蕴、火热搏结、瘀毒互结贯穿整个疾病的始终。黄春林[13]指出“脾肾虚衰是本病的病理基础，湿浊是其主要病理产物，善用薏苡仁、黄芪、淫羊藿、土茯苓等健脾补肾益气类药物”[13]。姜德友[14]认为痛风发生的始动因素为肾虚，认为对水液代谢的影响的肾中精气蒸腾气化功能以及对骨代谢影响的肾精(气)是本病发病的关键，补肾阳、滋肾阴为痛风治疗大法，结合临床总结出验方痛风宁，在临床中颇多效验。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃损伤，在内为气血亏虚，加之嗜食肥甘厚味，饮食不节，湿浊内生不得出，客于关节，是为作痛。肾为后天之本，为胃关，司气化，肾气亏虚则下元无火，下元无火则气化不能，脾胃不能腐熟水谷，气血津液不得气化，先后天同病，六邪风起，关节为痹。

2 从实论治

2.1外感六淫王焘认为本病大多外感风寒暑湿之邪，趁虚而入，调理失当，郁滞经络、蓄于关节，或在四肢，痰邪夜晚加重而发病，发作时彻骨绞痛”。朱丹溪也认为痛风有外感原因，认为患者内有血热，血热沸腾，后或久立湿地、或跋涉冷水、或扇风取凉、或夜卧受风，寒凉相搏，血热受寒，污浊凝涩而作痛，夜间痛甚，行于阴也。龚廷贤《万病回春》曰：“一切痛风，肢体痛者，痛属火，肿属湿……”路志正教授提出痛风发病的诱发因素为风、寒、暑、湿、热、毒等外感邪气[15]。陈国权[16]也认为痛风与外邪密切相关，外邪在痛风发病中具有重要意义，而外湿又是外邪的关键。《黄帝内经》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹”，痹症的原因除了正气亏虚主要关乎风寒湿三种外邪的侵袭，痛风之痹兼及痛痹与着痹的特点，疼痛剧烈，固定不移，局部重着，且至夜尤甚。

2.2湿蕴脾胃《景岳全书·脚气》篇指出湿邪有自外来，有自内生，而后郁而化热。脚气致病有两种原因：一是感受阴寒水湿之邪，使邪气侵袭人体筋肉皮脉；二是过食肥甘厚味，酒醛无节，或多食乳酪之品。湿邪阻塞下焦，寒性收引，湿与寒相搏结，郁而化热，流注肌肤，湿性腻浊下注，湿胜则寒增，热胜则发热，故可见全身壮热，病变部位红肿潮热，久则侵蚀骨节”。《病因脉治》描述了“或先伤于湿，湿气久而化热，则湿热肿作矣”的湿热作肿病机[17]。钟建等[18]从中医“脾胃湿热”详细论述痛风病因病机、治疗及其预后，为痛风从“湿热”论治提供全面的理论基础和依据。仝小林等[19]认为高尿酸血症、痛风等多种代谢性疾病的病理关键在胃肠，中满内热浊停为本病基本病机。饮食不节、食物偏嗜都可以导致中焦脾胃壅滞，运化失常，精微堆积，导致血中脂、酸、糖、蛋白等多种成分积聚化浊，蕴久化热，促使脾胃进一步运化失调，内蕴湿热，流注经络关节，发为痛风。湿性重浊，身处恶地，易袭人之至低之位，为病迁延难愈，且常常伴随其他病理产物狼狈为奸。湿邪有六淫之湿，有内生之湿，在物质条件丰富的今日，加之时人好逸恶劳，痰湿更易滋生，痰湿无路可出，势必客于关节作病，常常发病隐匿，起病怪秘。

2.3瘀血阻络《内经》曰：“菀陈者除之”，菀陈者瘀血也。《类证治裁·痹证》有云：“久痹不愈，必有湿痰败血瘀滞经络”。《丹溪心法·痛风》曰：“肢节肿痛，脉涩数者，此是瘀血”。脾肾亏虚，气血衰少，气血鼓动无力，瘀血内生，是为气虚血瘀。外邪客体，久病入络，气运不畅，络脉壅塞，是为气滞血瘀。可见不论是内伤还是外感都会出现瘀血，而且瘀血痰浊常常结伴而行。国医大师朱良春教授根据痛风的病因病机创立了“浊瘀痹”中医痛风病的新病名，并且提出了“泄浊化瘀、调益脾肾”的治疗大法，这一论点刊载于早期《中医杂志》[20]。唐晓颇等[21]以化瘀行痰、补养气血，组方防风祛痹丸(方由黄芪、当归、川芎、人参、防风等组成)治疗痛风的痰瘀痹阻兼气血两虚型，疗效较佳。

3 小结

随着社会经济的发展，人民生活水平的提高，痛风不再是“帝王病、宫廷病”，而成为常见病和多发病。本文认为痛风的病机肾虚脾弱、气血亏虚是其本，外感六淫、痰浊瘀血是其标，其辨证在于虚实之间。如清代医家陈修园主张将痛风分为虚实两端，实证痛风多由风寒湿三邪乘虚而入，流注骨节，致气血运行不畅而发生，为新感之邪。虚证痛风多因身体素虚，或因先天禀赋不足，或疾病日久失治误治，致使机体气血亏虚，脉络失养，络道不通而导致。诚然，从虚实论辨仅仅是方便临床辨别，实际上实中有虚，虚中有实，而且临床中往往伴有兼证，不同的体质又大相径庭，恰如郑钦安云：“医学一途，不难于用药，而难于识症。亦不难于识症，而难于识阴阳”。