中医学对五脏胀病的病因病机及治疗原则认识初探

郑翠婷，李 荣，张梓洁，梁津焕，罗植允

胀病是指卫气运行失常，气机不利，气水不行，聚于无形之气分，内排脏腑而外扩胸胁，自觉支撑、胀满的一类疾病。早在《黄帝内经》[1]中，便有了“胀病”病因病机以及病位的记载。如《灵枢·胀论》[2]曰：“卫气之在身也，常然并脉循分肉，行有逆顺，阴阳相随，乃得天和，五脏更始，四时循序，五谷乃化。然后厥气在下，营卫留止，寒气逆上，真邪相攻，两气相搏，乃合为胀也”，指出了胀病的两个致病因素，即为厥气与寒气，明确了胀病的发病是由于脏腑功能失调，营卫之气阻滞，致使营气不能内进以濡养脏腑，卫气不能外出以保卫、温煦肌表，脏腑的正气与外来的邪气相搏，导致气、血、水停聚于皮肤、肌肉、五脏及六腑等全身各处，从而导致胀病的发生。按胀病发生的病位，可分为内胀与外胀，内胀又可分为五脏胀、六腑胀及奇恒之腑胀，其中，五脏胀分别为心胀、肺胀、肝胀、脾胀、肾胀。按胀病发生的病因，可分为水胀、气胀等。由于各类胀病之间的临床症状并没有很明显的区分，因此，现代医家多采用病因联合病位对胀病进行分类。

1 五脏胀病的病因病机

1.1 心胀病的病因病机 历代中医古籍中，对于心胀病并没有明确的定义，但《灵枢·胀论》最早提出了心胀的病名及症状特点，即“夫心胀者，烦心短气，卧不安”。《医醇剩义·胀》[3]《丁甘仁医案·肿胀案》[4]认为心胀的病因以外感六淫为主，其中寒邪居多，外来之邪入侵，损伤心之阳气，致使气血阴阳失调而发病；《临证指南医案·肿胀》[5]提出心胀的病因同胀病的病因雷同，不外乎外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等。心胀的病因病机多为本虚标实，虚证居多，以心之气血阴阳亏虚为本，心气不足、心阳不振，无以推动血液的运行，气滞、血瘀、痰湿停聚于内；外感六淫之邪，内侵于心，损伤心气、心阳，最终导致心胀病的发生。病位主要在心，与脾、肺、肾相关。

1.2 肺胀病的病因病机 肺胀是一种慢性疾病，临床上以肺气胀满、不能敛降为病理特征，主要表现为胸部胀满、憋闷、咳嗽、喘息等，由多种肺系疾病迁延不愈所致。对于其病因病机，历代医家各有不同的见解，并在前人的基础上不断完善，逐渐形成了系统的理论体系。如《黄帝内经》中提到肺胀的病因有寒热之分，病机为营卫之气运行不畅，再加之外感寒邪，正邪交争，从而导致肺胀病的发生，同时又与脾、心、肾相关；《金匮要略》[6]则在《黄帝内经》的基础上提出了“内有水饮”，认为肺胀的发病因素主要为寒、热、水，即为外感风寒、水饮内停、兼有郁热，三者合而为病；《诸病源候论》[7]又在《金匮要略》的基础上加以补充肺胀的病因病机，将肺胀分为虚实两端，气道壅塞、肺气上逆为实，而肺气虚是肺胀发病的根本原因；《太平圣惠方》[8]总结了前人的经验，提出“痰饮留滞”在肺胀发展过程中的重要意义；《丹溪心法》[9]则首次提出了血瘀对于肺胀病的影响，认为气机壅塞多为痰夹瘀血所致；《证治汇补》[10]则总结了之前所有对肺胀病因病机的认识，并进行了详细的分类，根据“诸湿肿满，皆属于脾”，提出脾湿致胀病的学说。总之，肺胀的病因为久病肺虚、感受外邪，基本病机属本虚标实，肺、脾、心、肾脏气亏虚为本，水饮、痰浊、血瘀为标，而致肺气上逆，气道壅塞，肺气胀满，不能敛降，从而导致肺胀的发生。

1.3 脾胀病的病因病机 脾胀最早记载于《灵枢·胀论》，如“脾胀者，善哕，四肢烦悗，体重不能胜衣，卧不安。”《医醇剩义·胀》与《金匮翼·胀满诸论》[11]皆提出湿邪是致脾胀的主要原因。脾为后天之本，居于中焦，与胃相表里，脾主运化、喜燥恶湿，在体合肉、主四肢，脾胀的发生，多以实证居多，以寒湿之邪为主。多因外感寒湿之邪，或过食肥甘生冷等内生寒湿，致寒湿内盛，脾阳失运，气滞中焦则腹胀；脾失健运，胃气上逆则泛恶欲呕；湿性重着下趋，脾失健运，水湿内停，湿聚为痰，则体重；脾气亏损，气血生化不足，致心神所养，则卧不安。脾胀的病机关键在于为湿邪困脾、脾失健运、气滞水停，病位主要在脾，与心、肝、肾相关。

1.4 肝胀病的病因病机 “肝胀者，胁下满而痛引小腹。”《灵枢·胀论》指出肝胀的主症为胁下胀满，痛引小腹。《医醇剩义·胀》认为“两气”相积而致肝胀的发生，即“寒气上逆”与“肝气上逆”。《金匮翼·胀满诸论》认为肝胀为“怒动肝火，逆于中焦”。肝属木，胁下为肝之本位，肝脏具有“肝主疏泄、肝气升发、肝阳易亢”等生理特点。历代医家表明，肝病的发生多由情志不遂所致，肝胀亦是如此。因暴怒伤肝或抑郁忧思，皆可致肝失条达，疏泄不利，气机阻滞而发为胁痛。肝主疏泄，调畅气机，有助于水和血的运行，气滞则血瘀、水停。肝胀之病，以实证居多，其病机以肝失疏泄为主，病理因素不外乎气滞、血瘀，病位在肝，且与脾肾相关。

1.5 肾胀病的病因病机 “肾胀者，腹满引背，央央然腰髀痛”。《灵枢·胀论》指出肾胀的主症为腹满、腰痛。《医醇剩义·胀》提到肾本属阴水，肾胀的发生与“寒气”相关。肾位于下焦，属阴中之阴，肾主水，与水液代谢相关。又因肾内寄元阴元阳，故肾为人体先天之本。肾胀以虚证为多，多因肾阳损伤，素体虚弱，或久病伤肾所致。肾阳不足，气化失司，水液代谢失常，产生水饮、痰瘀等病理产物，致腹满等症；阳虚无力推动血液的运行，不能温养腰膝，不荣则痛，则腰膝冷痛；肾主水，阳气不足，开阖失司，水邪泛溢肌肤，还可致水肿等症。总之，肾胀的发病主因肾阳不足，气化无权，致机体失养，水饮、痰瘀内停，病位主要在肾，与心脾相关。

2 五脏胀病的治疗原则

《灵枢·胀论》对胀病提出了总的治疗原则，如“凡此诸胀者，其道在一，明知逆顺，针数不失。泻虚补实，神去其室，致邪失正，真不可定，粗之所败，谓之夭命。补虚泻实，神归其室，久塞其空，谓之良工”。即对于胀病的治疗，首先需分清虚实，遵守“虚则补之，实则泻之”的基本原则，切不可犯虚虚实实之错。

2.1 心胀病的治疗 对于心胀的治疗，历代古籍中各有不同的论述，如《针灸甲乙经·五脏六腑胀》[12]明确列出针灸对于心胀的治疗，当以针刺心腧为主，列缺为辅。《石室秘录·卷六·水湿门》[13]提出产妇心胀，水胀面浮者，当以健脾利水为主。《医醇剩义·胀》提倡心胀的治疗重在散寒温阳、扶正祛邪，方以离照汤主之。《丁甘仁医案·肿胀门》提出心胀的治疗需调补心肾。临床治疗时，可根据其不同的病机特点遣方用药，如心阳不振者可选用附子、干姜、肉桂等温阳之品；气阴两虚者可选用人参、党参、黄芪、白术、麦冬、百合、五味子等补心气、养心阴之品；水饮内停者可选用黄芪、茯苓、薏苡仁、陈皮等健脾利水之品；瘀血内结者可选用川芎、桃仁、红花、丹参等活血化瘀之药。

2.2 肺胀病的治疗 根据肺胀的病因病机及证候特点的不同，历代文献中对肺胀的治疗记载也是各有不同。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》[14]记载了用越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤分别治疗肺胀之目如脱状者以及肺胀之心下有水者。《外台秘要·肺胀上气方》[14]记载了用紫菀方治疗咳嗽踹粗，卧眠不得之肺胀。《丹溪心法》中记载了用四物汤加桃仁等药物治疗肺胀，开创了活血化瘀药治疗肺胀的先河。《证治汇补·咳嗽》将肺胀的治疗分为虚实两端，虚者宜补，实者宜降。总之，肺胀的治疗应抓住虚实标本，针对病情，灵活运用治疗方法，达到补虚泻实、标本同治的目的。如痰浊雍肺者可选用苏子、前胡、白芥子等化痰降逆之药，半夏、厚朴、陈皮等燥湿化痰之品；痰热郁肺者可选用黄芩、石膏、桑白皮等清泄肺热之品；阳虚水泛者可选用附子、桂枝等温肾通阳之药，白术、茯苓、泽泻等健脾利水之品；肺肾气虚者可选用人参、党参、黄芪等补益肺气，冬虫夏草、熟地、胡桃肉等益肾之药。

2.3 脾胀病的治疗 古代文献中对于脾胀的治疗原则，不外乎健脾与利水两大方面。如《医醇剩义·胀》指出脾胀的治疗当以扶土渗湿、兼解寒邪为法，以姜术二三汤主之。《金匮翼·胀满诸论》指出脾胀的治疗当以健脾利水为主，记载了小温中丸、胃苓汤、禹余粮丸等方。《丁甘仁医案·肿胀门》提出温运脾阳，以化湿浊为治疗原则。如脾气亏虚者可选用党参、黄芪、山药等益气健脾；寒湿困脾者可选用白术、苍术、附子、干姜等振奋脾阳，温化水湿；气滞湿阻者可选用柴胡、香附、青皮等疏肝理气，茯苓、薏苡仁、泽泻、葶苈子等利水消肿，厚朴、砂仁等化湿行气。

2.4 肝胀病的治疗 肝胀的发病多与情志失调相关，故在其治疗中，以疏肝为主，辅以清泻肝热、外散寒邪。如《医醇剩义·胀》记载了用青阳汤治疗肝胀，以疏肝化浊为治疗原则。《金匮翼·胀满诸论》认为肝胀的治疗当以清泻肝火为治疗原则，选用左金丸。《丁甘仁医案·肿胀门》认为肝胀的治疗应疏泄厥气、外散寒邪。总之，肝胀的治疗当以泄实为主，其具体用药需随证选取。如肝气郁滞者可选用柴胡、青皮、木香、香附、川楝子等疏肝理气；肝郁化火者可选用郁金、黄连、吴茱萸等清肝泄热；气滞血瘀者可选用川芎、延胡索、郁金等行气活血化瘀。

2.5 肾胀病的治疗 因临床上肾胀以虚证居多，故在治疗上以温补肾阳为主，再根据其兼症加减用药。《医醇剩义·胀》指出肾胀的治疗原则为温肾祛寒，方用温泉汤。《丁甘仁医案·肿胀门》指出肾胀的治疗宜温肾助阳，以消阴霾。如肾阳虚衰者可选用鹿茸、紫河车、淫羊藿、巴戟天、仙茅等补肾助阳；阳虚水泛者可选用茯苓、泽泻、车前子利水消肿；肾虚血瘀者可选用牛膝、桃仁、红花、川芎等活血化瘀。

3 小 结

五脏胀包括现代医学中的很多疾病，如心胀病可对应现代医学之扩张型心肌病、高血压性心脏病、肥厚型心肌病等；肺胀病可对应现代医学之气胸、慢性阻塞性肺疾病等；肝胀病可对应现代医学之脂肪性肝病、肝硬化等；脾胀病可对应现代医学之感染性脾大、增生性脾大等；肾胀病可对应现代医学之多囊肾、急性肾小球肾炎等。本研究简单地阐述了五脏胀的病因病机、治疗原则及其临床用药，希望在临床上能为这些疾病的治疗提供思路。