腹直肌分离研究进展

朱望爱 王乐丹 胡越

腹直肌是前腹壁的一对束状肌肉，起于胸骨剑突和第5～7肋软骨前面，止于耻骨联合，构成前腹壁的一部分，具有支持和保护腹腔脏器，维持腹内压稳定的作用。目前普遍认为当两侧腹直肌沿着腹白线距离不断扩大和分离，超过2.0cm时称为腹直肌分离[1-2]。也有一些文献认为两侧腹直肌内侧缘间的垂直距离超过2指宽度为腹直肌分离，且介于2～3指为轻度，3～4指为中度，＞4指为重度[3]。腹直肌分离会引起一系列生理功能问题，如腹部不适、腰背部疼痛、脏器脱垂等[4]，严重影响患者的生活质量。目前腹直肌分离已逐渐引起临床医师及患者的重视，但关于腹直肌分离的研究方向较多，研究结果也不一致。本文就腹直肌分离的病因、诊断方法和治疗方案的研究进展作一综述。

1 病因

1.1 妊娠相关 妊娠期女性由于受体内孕激素水平的影响，组织结构弹性发生了改变；加上孕期不断增大的子宫，使腹壁肌肉扩张拉伸，特别是对腹白线两侧的腹直肌影响较大，导致腹直肌向两侧分离，腹部肌肉收缩力量也逐渐变得薄弱[5]，从而容易引发腹直肌分离。研究表明，巨大儿、双胎妊娠、羊水过多或者多次分娩的产妇腹直肌分离发生率更高[6]，也侧面验证了随着子宫的增大，腹直肌被过度拉伸，腹直肌分离更易发生。Liaw等[7]研究证实产后的腹直肌分离患者分离最宽处位于脐下，这可能与腹壁承受腹腔内的压力大小及持续时间有关，因为在妊娠20周以后子宫才达到脐以上，脐下区域承受的压力更大、更久，故其下腹部的肌肉力量也是最为薄弱，更易发生腹直肌分离。

1.2 肥胖、糖尿病 Kanters等[8]统计了299例开放性疝气患者，发现肥胖、难以控制的糖尿病会影响腹壁肌肉的重塑，从而导致腹壁力量减弱，更容易出现腹直肌分离。

1.3 其他未明确因素 少数文献报道腹直肌分离与胶原蛋白的新陈代谢失调有关，且引起的腹直肌分离常合并其他先天性缺陷，如腹主动脉瘤[9-10]；也有报道描述和腹直肌分离相关的常染色体显性表达有关，有可能有单独的表达通路来调控肌肉筋膜的形成[11]。

2 诊断方法

腹直肌分离的诊断方法较多，临床上常见的测量方式有临床测量和影像成像技术测量，前者常用的有指宽测量、卷尺测量、卡尺测量，后者常用的有B超、CT、MRI。

2.1 临床测量 指宽测量是患者采用仰卧的姿势，两侧膝盖弯曲90°，脚掌平放在床面上，手臂放在身体旁边，检查者将右手食指和中指垂直探入腹部，同时嘱患者头部及肩部稍抬离床面，感觉到两侧腹肌向腹肌中间挤压手指，根据腹肌中间能插入的手指数目，来测量两侧肌肉的距离。卷尺测量和卡尺测量分别通过卷尺和卡尺来测量患者在仰卧起身时两侧腹直肌内侧缘之间的垂直距离。以上3种方法均需重复测量3次，并依次检查脐周、脐下、脐上3个区域，这3个位置中，取肌肉间隙最远的距离[12]。这些方法廉价、方便，可以快速获取数据，目前在临床中应用较为广泛[13]。研究证实临床测量的准确性很高，Gunnarsson等[12]对57例腹直肌分离患者进行术前临床测量和术中测量腹直肌宽度，比较发现临床测量数值和术中测量值基本吻合。Barbosa等[14]也分别应用指宽测量+卡尺测量法和B超检测法对产后72h内的106例产妇进行腹直肌分离数值的统计，结果发现两者一致性很高。

2.2 影像成像技术测量 B超测量时患者采用仰卧的姿势，将超声探头的长径垂直于腹白线横向放置在腹部，在患者呼气末分别测量脐中心、脐中心以上2cm及脐中心以下2cm 3个位置的两侧腹直肌内侧缘间距离，可以精确地读出腹直肌分离的数值[14-16]。在临床中有较多学者推荐使用，特别对于腹部肥胖患者，可以获得更精准的数据。但是因为采购设备的花费高和利用度不高，且想要获取高清晰度和准确度的图像需要经过专业的培训和考核，因此在日常工作中的应用会有所限制，无法广泛普及。另外目前在临床中也有人选择MRI和CT检查作为诊断腹直肌分离的方法，但是在临床应用中对每例患者进行MRI和CT检查其实是不实际的，一方面是费用过于昂贵，另一方面是CT检查需将患者暴露于射线下，而且要做多次的测量和随访，并不利于患者的健康。基于上述的种种因素，MRI和CT检查并不推荐作为腹直肌分离诊断的常用方法[12，17]。

3 治疗方案

3.1 健康饮食和运动锻炼 健康饮食和运动锻炼是值得被推荐的康复方式[18]。Benjamin等[19]对腹肌锻炼等非手术治疗方法治疗腹直肌分离的疗效进行Meta分析的研究结果也表明，产前或产后进行腹部核心肌群锻炼，可降低腹直肌分离发生率。锻炼方式主要为腹部核心力量的加强，例如平板支撑、站姿收腹、跪姿伸腿、跪姿收腹、仰卧抬腿、仰卧蹬腿等[20]。通过腹部锻炼可以训练到腹部的每块肌肉，特别是可以训练到腹横肌，由于腹横肌、腹直肌、腹白线之间有筋膜紧密连接，因此腹横机的收缩可以将两侧的腹直肌拉拽到一起，减少腹直肌分离，增加腹部力量[21]。尽管运动可以使腹直肌距离缩短达到轻度到中度的效果，但是将其作为独立的方法来治疗腹直肌分离还是没有很充足的证据来证明。

3.2 仿生物电刺激治疗 仿生物电刺激治疗是应用低频脉冲电流刺激神经肌肉收缩的一种治疗方法。国内有学者通过电刺激产后42d妇女观察其腹直肌分离情况，发现经治疗后两侧腹直肌分离距离明显减小[6]。这可能是因为仿生物电刺激影响运动皮质兴奋性[22]，激活更多的Ⅱ类神经纤维，使得更多肌纤维参与肌肉收缩，进而使肌肉力量变得更强大[23]。国外也有学者研究发现仿生物电刺激引起的肌肉收缩与同等强度下的单纯肌肉锻炼相比可以激活更多的Ⅱ类肌纤维[24]。这种方法安全，无不良反应，值得临床广泛推广。

3.3 手术治疗 包括腹壁重建术[25]、腹白线折叠术[26]、网片修补术（又称古典式腹直肌修复）[27]以及近年来发展较快的内镜或腹腔镜下腹直肌修补术（包括腹直肌鞘的折叠和人工合成网片的加固）[28]。有学者通过随访腹腔镜下腹直肌修补术后患者1年，证实两侧腹直肌间分离的平均距离有明显缩短[29]。但是手术治疗后的并发症不容忽视，如创口感染、网片暴露、神经损伤、血肿、皮肤坏死、外形轮廓异常甚至内脏损伤[30]。Emanuelsson等[31]对57例患者分别行腹直肌鞘折叠缝合术和肌后放置人工生物材料合成网片治疗，术后随访发现患者创口感染的发生率达24.5%，其中前者占8.8%，后者占15.8%。Bellido Luque等[29]也对腹腔镜下修补腹直肌分离所带来的并发症进行了统计，发现术后血肿形成的比例较高，发生率约23%。另外有学者随访发现患者术后腹直肌分离复发率可能高达40%[32-33]。因此，手术治疗前需要权衡利弊，慎重选择。

3.4 增生疗法 增生疗法是通过在患病部位直接注射少量增生液，促进组织生长因子的分泌，促使细胞和组织的增生的一种方法[34]。早在一百多年前增生疗法就已经被骨科医生应用于治疗肌肉骨骼相关疾病中[35-36]，如继发于关节不稳定、韧带和肌腱松弛、萎缩及变性的慢性关节炎、肌腱炎和韧带炎等。增生液有多种类型，较为常用的是将50%的葡萄糖溶液以0.9%氯化钠溶液或者局麻药稀释呈12.5%～15%的葡萄糖溶液。Strauchman等[37]报道了1例使用增生疗法有效治疗腹直肌分离的案例，他们通过向腹直肌多点注射增生溶液（由6ml 50%葡萄糖、3ml 1%利多卡因和1ml 1 000mcg/ml甲钴胺组成的混合物），每2周注射一次，共注射7次，发现腹直肌分离从2.9cm减少至0.5cm。这个突破为腹直肌分离治疗开启了新方向，有待将来进一步研究。

4 小结

综上所述，腹直肌分离在日常生活中较为常见，特别是在产后女性中，而且会引起一系列生理功能问题，反应较多的是腰背部疼痛、下腹部不适等。在病因方面，引起腹直肌分离的主要原因和妊娠相关，包括妊娠后子宫不断变大导致腹腔内压力逐渐增加，激素作用下腹部肌肉逐渐松弛。另外也和一些代谢性疾病、先天性腹壁发育障碍有关。因此针对病因可以在临床中进行广泛的科普，比如控制饮食、体重，这样才能更好地预防腹直肌分离的发生。在诊断方法上，临床测量较影像成像技术测量有更广的发展空间，因为通过影像成像技术测量需要昂贵的仪器和专业人员，相比较而言，临床测量更方便、快捷、廉价。在治疗方面，对于轻中度腹直肌分离患者，康复锻炼可以改善腰背疼痛，提高肌肉紧张度及保持平衡，达到较为满意的效果。但是也有一些学者提出反对的声音，觉得康复锻炼并不能改善腹直肌分离情况，这可能与患者康复锻炼方式不正确，无法使腹部肌群得到充分全面的锻炼有关，或者与患者依从性较差，无法按时按量完成锻炼，训练强度不足等相关[20]。这需要通过在临床中加强监督和指导患者进行康复锻炼来改善。另外普遍认为仿生物电刺激治疗与单纯康复锻炼相结合进行腹直肌康复锻炼可以更有效地改善腹直肌分离，目前推广最为广泛。与非手术治疗相比，手术治疗腹直肌分离疗效可能更确切，但因存在手术并发症的问题，需谨慎选择，一般推荐重度腹直肌分离患者在进行非手术治疗后仍存在较明显的腹直肌分离再考虑实施。最后目前较为少见的增生疗法也有学者已经开始尝试应用，但是其安全性和疗效仍需要更多的临床实践去证明。