牙周辅助加速成骨正畸技术的进展

杨 璇，邹 东，景亚楠，潘 徽，乔 敏

（1.中日友好医院 口腔医学中心，北京 100029；2.北京大学第三医院 口腔科，北京 100191）

随着生活水平的提高和美学需求的不断提升，成人正畸已经越来越普及。与年轻患者相比，成年患者正畸治疗过程通常更为复杂，不仅治疗周期可能持续2～3年甚至更长时间，而且更易在正畸过程中发生牙周组织损害，因此缩短正畸治疗周期已成为当下正畸治疗中亟待解决的问题。牙周辅助加速成骨正畸技术（periodontally accelerated osteogenic orthodontics，PAOO） 是通过可控的外科手段切开皮质骨，加速牙槽骨的代谢，加速正畸牙的移动，缩短正畸治疗周期的治疗方式。它是建立在截骨术的基础上，最初的术式需穿透牙槽骨全层，由于创伤及术后反应较大而无法得到广泛应用。随着研究者对术式的不断改良，近年来逐渐得到口腔医生的关注。

1 发展历史

1959年，Kole 等人提出皮质骨切开辅助正畸的术式，作为实现牙齿快速移动的方法。通过破坏皮质骨的连续性，正畸过程所用的时间可以大大缩短。Kole 的手术过程包括：（1）翻全厚瓣暴露颊舌侧牙槽骨；（2）在牙间行纵行皮质骨切开，深度及松质骨；（3）在根尖部行截骨术，切口穿透牙槽骨全层，并与牙间纵行切口相连。他认为这种术式加速正畸的原理在于骨块的整体移动而非单个牙的移动，因此牙根吸收的现象不会发生，并且保持时间能够缩短。由于该术式创伤较大，未能在临床上得到广泛应用。

1975年，Duker 在动物实验中对Kole 的术式进行了改良。为防止对健康牙周组织的影响，Duker 在进行牙间纵切口时，避免对牙槽嵴顶皮质骨进行切开。实验证明，在皮质骨切开手术后进行的正畸牙移动不会对牙髓或牙周组织造成不利影响。后续的实验也将牙间纵切口对牙槽嵴顶的影响考虑在内，将切口的起始位置定在牙槽嵴顶根方2mm 处，保留牙槽嵴顶皮质骨的完整性。

1991年，Suya 将Kole 术式的根尖部水平截骨切口改为水平的皮质骨切开。在395 例患者中，有些病例仅用6个月就完成，其它的病例也在12 个月之内完成。与传统正畸技术相比，其优势在于正畸过程中疼痛感较弱、牙根吸收的情况更少，同时复发率更低。该实验患者对皮质骨切开过程满意度很高，他建议在3～4 个月内完成牙齿的移动，在此之后骨块边缘开始愈合，可影响牙齿移动的速率。

Ferguson[1]等人提出了系统性的外科辅助正畸治疗方案，将皮质骨切开术和牙槽骨植骨术联合应用，将此技术称为牙周辅助加速成骨正畸。由脱钙冻干骨等成分构成的骨移植材料直接放置在皮质骨切开的切开口处，将全厚瓣复位缝合至适当的位置。手术后2 周开始正畸，之后每2周加力。Wilcko 认为这项技术能够将正畸治疗时间缩短至常规治疗的1/3。颊舌侧应用骨移植材料的目的在于维持牙周组织的稳定性，通过应用现代植骨技术，确保牙弓扩张时牙根表面能够维持较好的骨覆盖。研究显示，此技术安全高效，在缩短正畸治疗周期的同时，减少了牙根吸收的发生，在一些情况下能够使患者免于正颌外科手术。

2014年Hernández 等[2]应用牙周内窥镜辅助隧道技术进行超声皮质骨切开术，并进行选择性植骨，在内窥镜直视下对需植骨的位点进行骨增量。该技术不仅体现在微创的手术过程，且手术时间短，操作简单，对牙周组织和牙根的保护更充分。Soltani 等[3]联合应用PAOO 技术和软组织增量技术，在一次手术中对硬组织和软组织进行增量，在纠正患者唇侧骨量不足的同时，对过薄的软组织进行了增厚。该病例取得了良好的术后效果。

2 机理

目前认为，牙周加速成骨正畸的原理是皮质骨切开术启动并加速牙槽骨愈合的过程，此过程称为“区域加速现象”（regional acceleratory phenomenon，RAP）[4～6]。RAP 是指组织对创伤性刺激的局部反应，表现为区域性组织形成加速。通过对组织愈合的各个阶段进行加速，RAP 较生理性愈合快2～10 倍。通常在创伤后数天内开始，在1～2 个月时达到高峰，在骨内可持续4 个月，6～24 个月时逐渐消退。

RAP 在众多实验中得到证实。研究人员[7，8]对小鼠的实验显示，选择性的皮质骨切开术能够加速松质骨的代谢。手术首先导致牙槽骨的快速去矿化，其结果是牙槽骨密度的暂时性可逆性降低。在密度较低的骨质中，牙齿移动速度能够显著增加。正畸移动牙齿的过程结束后，局部环境适宜牙槽骨的再矿化，局部骨密度能够恢复到正常的状态。有研究发现，不论是对皮质骨进行较小的圆形打孔或者进行皮质骨切开，二者加速牙齿移动的效果是类似的，这个发现进一步验证了RAP 理论。

3 适应证及临床应用

PAOO 具有多种用途，适用于解决不同的临床问题，能够在很大程度上促进牙齿的移动，弥补传统正畸治疗的不足。多用于缩短过长的治疗周期、解决个别牙移动困难问题，对中重度牙列拥挤、需扩弓或拔牙的安氏二类错 、轻度的安氏三类错 的矫正尤其适用。适应证[9]包括：①解决拥挤、缩短治疗周期；②拔除前磨牙后，加速尖牙的内收；③提高正畸治疗后的稳定性；④加速阻生牙的萌出；⑤促进扩弓；⑥压低磨牙；⑦解决开 ；⑧支抗控制。

近期Singh 等[10]的研究发现，PAOO 技术适用于双颌前突患者的治疗，较传统的仅行正畸治疗效率更高、效果更好。AlHammadi 等[11]的研究结果显示，PAOO 技术对下牙列重度拥挤的非拔牙矫治有较稳定的长期效果，可能作为一种潜在的替代治疗方式。总之，随着学者对该技术认识的逐渐深入，PAOO 的适应证有可能进一步扩大。

4 非适应证[12]

PAOO 不适用于有未控制的牙周疾病或牙龈退缩的患者。对于患有严重后牙反合的患者，PAOO 不宜作为外科辅助上颌扩弓的替代治疗方案。PAOO 不宜用于双颌前突的露龈笑患者。对于此类患者应进行区段截骨术。

5 操作过程[13，14]

5.1 翻瓣

为保证术后美观效果，应对牙龈的外形进行保留。通常将龈瓣设计为全厚-半厚联合瓣，即在冠方区域设计为全厚瓣，而在靠近根尖区域分离半厚瓣即可。在近远中向，沟内切口应延伸超过皮质骨切开的位置，从而保证颊舌侧瓣的范围足够大，避免垂直减张切口。出于美观考虑，上中切牙间龈乳头一般不进行离断，通过隧道技术从远中向中央翻起龈瓣，处理上中切牙间的牙槽骨。

5.2 去皮质骨

指去除部分皮质骨，破坏皮质骨的连续性。去皮质骨的量不宜过大，足以引发RAP 效应即可，不必形成可移动的骨块。翻瓣后使用低速球钻去除错位牙附近的骨皮质。在PAOO 手术过程中，球钻不应深入松质骨区域，防止对深部结构如上颌窦或下颌管等造成损伤。也可以用超声骨刀进行皮质骨切开。建议在唇侧及舌腭侧都进行去骨。

5.3 植骨

完成去皮质骨后应进行植骨。常用的植骨材料包括去蛋白牛骨、脱钙冻干骨、自体骨、异体骨或上述材料的混合物。在进行皮质骨切开的部位均应进行植骨。植骨的量由预期牙齿移动的方向和距离、术前牙槽骨的厚度、对唇侧骨板厚度的预期决定。建议每颗牙的植骨体积在0.25ml～0.5ml。Liu 等[15]对传统植骨过程进行了改良，通过在植骨材料表面覆盖生物膜，进行骨膜下缝合固定，更好地维持植骨区的外形稳定，有利于成骨，获得更好的术后效果。

5.4 缝合

用不可吸收缝线进行间断缝合，缝合过程应注意张力不宜过大。无需敷料或塞治剂加压。通常在1～2 周后拆线。

5.5 正畸加力时机

在进行PAOO 手术前1 周，就应完成正畸托槽的粘接、丝弓的安装和加力。然而正畸装置有时会影响手术操作。若PAOO 过程较复杂，甚至联合膜龈手术的操作，术前不放置正畸装置也是可考虑的选择，因为术中翻瓣及缝合的过程会更加顺利。在龈瓣复位缝合后即刻，可对牙齿施加较大的正畸力。对所有病例均应在术后2 周内进行正畸加力。正畸加力越早越能充分应用RAP 现象引发的牙齿快速移动。对正畸医生而言，牙齿加速移动的时间是非常有限的。通常4～6 个月内牙齿的移动会加快，而后移动速度恢复至正常水平。因此，正畸医生需尽快换大直径的弓丝，甚至有可能初始阶段就使用最大直径的弓丝。

6 优点

6.1 缩短正畸周期

Shoreibah[16]的研究表明，PAOO 能将正畸治疗的时间缩短至传统方法的1/3。吴佳琪等[17]对骨性Ⅲ类错 正畸-正颌联合治疗的术前正畸患者进行研究，认为在未行骨皮质切开术的排齐整平阶段，2 组排齐时间差异无统计学意义。行骨皮质切开术后，改良骨皮质切开术组关闭间隙时间比对照组少9.1±4.1 个月，2 组差异有统计学意义。改良骨皮质切开术组术前正畸排齐和关闭间隙总时间比对照组少6.3±4.8 个月，2 组差异有统计学意义 （P＜0.01）。Al-Naoum 等[18]进行了为期12 周的分口对照实验，结果显示，皮质骨切开侧的牙齿移动速度（0.74mm/周）明显高于对照侧（0.20mm/周）。

6.2 牙根吸收较轻微

Nowzari 等[19]对1 例41 岁的患者进行观察，在8 个月的正畸治疗后，未出现牙根吸收的情况。Wilcko 等[4]也观察到同样的现象。有研究发现，PAOO 术后出现的牙根吸收程度较传统正畸方式更轻微。其原因可能是PAOO 能够在一定程度上破坏皮质骨的完整性，减小牙齿移动过程中皮质骨的阻力；另一方面，在RAP 过程中存在松质骨暂时性脱矿的现象，也能防止正畸力导致的牙根吸收。

6.3 维持牙周组织的稳定

研究认为，PAOO 前后牙周组织无显著性差异，患者术后并未出现显著的牙龈退缩或牙周损害[20～22]。由于术中有骨移植材料的应用，并且术式逐渐向着微创的趋势发展，PAOO 有可能对牙槽骨的保存是有益的。Wang 等[23]的研究认为，PAOO 术后局部牙槽骨量有所增加。吴佳琪等人的研究发现，上前牙根尖水平的唇侧牙槽骨厚度有增加的趋势[17]。Shoreibah 等[16]研究发现，皮质骨切开植骨组较未植骨组相比，局部牙槽骨密度增加26%。然而现有研究的缺陷在于样本量普遍较少，同时观察周期短，因此尚需长期随访进行确认。

6.4 长期稳定性好

Makki 等[24]发现，行皮质骨切开术辅助正畸10年后的稳定性较高。对其不易复发的原因，有学者认为与植骨后骨量增加有关，也有学者认为手术翻瓣时对大部分牙周纤维进行离断，改变牙列生理位置的记忆，因而不易复发。PAOO 的长期稳定性及其机制仍需高质量的研究证实。

7 缺点及局限性

PAOO 是一种创伤相对较低的操作，但仍有些病例报告反映PAOO 的副作用，尤其是报告皮质骨切开对牙周组织的影响，主要包括牙间牙槽骨高度的轻度丧失、附着龈丧失，甚至在牙间距离近的位点会引起牙周组织的缺损，或发生面部及颈部皮下血肿。

正畸过程中牙根吸收是较常见的并发症，正畸持续时间越长，牙根吸收的可能性越大。由于PAOO 能缩短正畸周期，因此能降低牙根吸收的程度。有研究报告对实验动物牙齿进行快速移动后，未发生牙根吸收及不可逆的牙髓损伤。研究证实，PAOO 结合种植支抗能快速有效的实现上颌磨牙的压低（2 个月内压低3mm）且未发生牙根吸收。

从美学的角度来看，PAOO 不仅强调正畸过程中牙齿的移动，同时关注面部的外形特点。通过牙周手术和正畸治疗，目前我们能够解决整个颌面部的美学问题。但尚需解决的是获取诊断及治疗过程中所需的参数，一旦掌握相关的数据，正畸医师就能够更好地进行治疗的设计并提高治疗的可预期性，从而为患者提出更完善的治疗方案。