中西医结合外敷治疗痛风性关节炎临床研究进展

于广莹，高 颖，曹作贵

痛风性关节炎（gouty arthritis ,GA）是一种因嘌呤代谢障碍引起血尿酸增多，尿酸盐沉积于关节、滑膜，出现足趾关节突发红肿热痛的症状，夜间加重，反复发作形成痛风结石，进而影响多关节、多脏器损害的疾患。其中急性痛风性关节炎发作以尿酸盐结晶存在为基础，尿酸盐结晶计数与血尿酸值成正相关[1]。近年来痛风发病逐年增多，目前西医治疗痛风发作以秋水仙碱、非甾体类抗炎药、皮质类固醇激素等药物为主[2]，另有降尿酸药抑制黄嘌呤氧化酶活性，降低尿酸生成，控制复发，其中非布司他不良反应较少[3]。中医治疗痛风包含中药汤剂、外敷、针灸、熏洗等综合治疗，其中药物外敷因其不经过胃肠及肝脏代谢，副作用小，疗效可靠，患者顺应性好，有广泛临床基础及发展空间。现将近年中西医结合外敷治疗痛风性关节炎临床研究进展综述如下。

1 药物外敷治疗的概念、剂型分类及机理

1.1 药物外敷治疗的概念 外敷疗法是中医外治法的一个重要分支，发展久远，历史首推中医外治学家吴尚先，其著作《理瀹骈文》将药物外用分为两类，一类是膏药，依据处方特殊加工熬炼而成；另一类是末药，即将药物粉碎成粗末直接外用，并提出“内病外取，三焦分治”[4]。药物外敷法是指将药物原药研成粗末或细粉，再予赋形剂，局部外用给药，通过穴位刺激、经络传导，及皮肤黏膜渗透吸收，使机体产生反应并发挥药效，达到内病外治、调节脏腑阴阳平衡，恢复机体功能的治法[5]。

1.2 药物外敷剂型分类 药物外敷剂型包含中药传统剂型如散剂、糊剂、膏剂等，和现代新型外敷制剂如巴布剂、凝胶剂、涂膜剂、穴位敷贴、气雾剂等。新型外用制剂多利用经皮给药系统，维持血药浓度稳定和治疗控释系统[6]，显著提高药物的生物利用度，减少给药次数，使用无污染。不足是新制剂承载药量较小，只可承载药物精炼的有效成分[7]。实验对比两类剂型，肖立新等[8]将验方消瘀散做成散剂、涂膜剂和凝胶剂比较，研究显示凝胶剂较快抑制炎症反应，改善微循环，透皮速度最快，皮肤储量最多；涂膜剂透皮总量最多，涂膜剂和凝胶剂的透皮特性优于散剂。

1.3 药物外敷治疗的作用机理

1.3.1 药物外敷治疗的中医机理 从整体观念；经络、腧穴系统；药性特点三方面阐述：（1）整体观念思想认为药物外敷治疗是药物效能、经络腧穴及机体整体调节的统一，适用多层次、多脏器发病的免疫类疾病的防治。（2）经络系统是人体气血通路，腧穴是气血输注部位，药物贴敷通过药物刺激皮肤腧穴，使药气速达络脉、经筋，通达全身发挥药效调节，疏通经络、调和阴阳以治病。（3）外敷治疗要体现药性功效、辨证论治，使药物在皮肤穴位进行吸收，其特点是药物不经体内转化而直达病所，既治疗局部又调理全身，适合风湿免疫疾病的治疗[9]。

1.3.2 药物外敷治疗的西医机理 药物透皮吸收机理；“神经-内分泌-免疫网络”机理：（1）药物透皮吸收机理，给药过程包括释放、穿透及吸收3 个阶段。透皮吸收，一可透过角质层和表皮进入真皮，扩散至毛细血管，转移至体循环；另外可通过毛囊、皮脂腺和汗腺等附属器官少量吸收[10]。（2）“神经-内分泌-免疫网络”（NEI），主要指神经递质、激素、免疫活性分子三大信息系统的相互配合制约。中药外用通过局部微作用、微刺激、微吸收，即“三微调平衡”，调整神经-内分泌-免疫网络的紊乱以治疗疾病[11]。“微作用”是中药直接作用于局部，通过多靶点、多层次发挥如抗炎、镇痛、抑菌等功效。“微刺激”是中药对穴位局部的微刺激，通过机体感受器影响，直接反射性地调整大脑皮层和植物神经系统的功能，通过免疫调节以增强抗病能力。“微吸收”是中药外用被局部组织少量吸收，外敷后游离的药物与皮肤角蛋白发生结合或吸附，有促进炎症吸收、改善微循环等维护机体稳态的作用。

2 药物外敷法治疗痛风性关节炎临床应用

2.1 药物外敷中医传统剂型

2.1.1 散剂 散剂是将药物研成粉末，直接散布于患处。印山水等[12]用丁桂散和海浮散外敷治疗痛风性关节炎186例，丁桂散含丁香、肉桂、甘松、红花、山柰；海浮散含乳香、没药，两方研末备用，先在患处点敷海浮散，再敷丁桂散，后盖医用胶布，防药粉滑散。用药7 天后，显效159 例，占85.5%，总有效率98.9%。袁海升等[13]以逐阴散治疗GA，散剂组成: 郁金、肉桂、草乌、艾叶、川芎、白芷、紫荆皮等共研细末。治疗组以药粉敷患处后包扎，隔天换药，5 天为1 疗程。对照组单纯口服秋水仙碱，治疗7 天。逐阴散非阴非阳，寒热共调，活血止痛。逐阴散外敷疗效优于秋水仙碱组有统计学意义。杜敏等[14]观察栀黄止痛散外敷治疗GA，方药为栀子、大黄、黄柏、泽兰、薄荷、苍术、川牛膝、薏苡仁，按比例配制粉末外敷痛处。观察组每次外敷栀黄止痛散6 h，每日换药2 次，10 天为1疗程，治疗后关节肿痛明显减轻。

2.1.2 糊剂 糊剂是指药物研末与其他赋形剂调敷患处，有消肿通络，健肤保湿之功。王爱民等[15]用肿痛消外敷治疗GA，配方：大黄、黄柏、片姜黄、天花粉、白芷各300 g，青黛、陈皮、乳香、没药、丹皮各90 g，研细末与蜂蜜调至糊状，外敷患处每日1 次；对照组口服双氯芬酸钠胶囊，治疗7 d 后，治疗组的关节症状积分明显优于对照组；治疗组的治愈率优于对照组（96.0% vs. 76.0%），差异有显著性。李鹏鸟[16]运用消肿止痛散外敷治疗GA，以大黄、芒硝、三七粉、血竭、冰片制成粉剂，与蛋清或蜂蜜调糊，敷于患处绷带固定。每日换药1 次，10 天为1 个疗程。48 例患者中，痊愈5 例，显效30 例，有效10 例，总有效率为93.7%。诸药合用清热利湿、解毒通络、消肿止痛。

2.1.3 膏剂 膏剂性质柔软润滑，有粘性，可长期贮存不影响药性，各类疾病均可使用。杜君宏等[17]用正骨散治疗痛风，此方由红花、栀子、乳香、没药、血竭、白芷、骨碎补及儿茶等组成，研粉与凡士林配成膏状，治疗组外敷患处纱布固定，隔日换药，有清热化瘀通痹功效。对照组常规服用秋水仙碱片，每组各60 例，治疗6 d 后，2 组疗效及关节肿痛改善评分相当，治疗组的不良反应率明显偏低。余建国等[18]外用泽黄膏治疗痛风急性发作，泽黄膏由泽兰、赤芍、大黄、黄柏、胆南星、土茯苓、槐花组成研为细粉，再与赋形剂调成膏状，外敷患处绷带固定，每日换药1 次，24 h 为急性症状缓解疗程，总疗程7 d。泽黄膏组27 例中临床治愈23 例，好转3 例，总有效率96.3%。杨氏痛风贴[19]治疗急性痛风关节炎72 例，药物由青黛、黄柏、苦参、白芷、冰片、白僵蚕、山慈菇、夏枯草等药组成，与凡士林制成药膏，外敷患处绷带固定，3天换药1 次。青黛为“君”，善清泻湿热，全方清热解毒、祛瘀破积。治疗72 例，显效51 例，总有效率91.7%，无药物不良反应。

传统散剂是将药物研成粗细粉末，直接撒于患处，若添加醋、蜂蜜、酒等作为辅料，可配成糊剂。散剂或糊剂的优势为辨证施治，随症加减，临床运用灵活，且药物制作简单，价格低廉。不足是加工简单，影响药物有效成分的吸收利用，患者携带及操作不方便。传统膏药黏附性好，药效稳定，但不易准确把握药量，容易污染衣物。

2.2 药物外敷现代新剂型

2.2.1 巴布剂 黄琳等[20]总结温成平教授内外结合治疗痛风经验，在中药汤剂和外洗基础上，配合自制巴布剂外用治疗。巴布剂组方：制川乌、青风藤、细辛、山慈菇、石膏、冰片。研究显示此巴布剂对于消除关节肿胀疼痛，缓解皮肤潮热感疗效较好，且无过敏现象。颜奚等[21]观察痛风患者口服痛风舒片，并外用薏柏痛风巴布剂，由薏苡仁、黄柏、苍术、防己、滑石、独活、海风藤、桑枝等药物组成，贴敷患处，每日1 次，治疗14 天，能快速减轻患者疼痛、改善临床症状，减轻炎症反应，近期效果显著。

2.2.2 止痛涂膜剂 张磊等[22]临床入组88 例痛风患者，按3:1 比例，治疗组66 例，对照组22 例，常规口服秋水仙碱片，治疗组在此基础上加雪山金罗汉止痛涂膜剂，适量涂于患处，每日3 次。雪山金罗汉止痛涂膜剂组成：铁棒锤、藏红花、冰片、五灵脂、麝香等，具有活血祛瘀，消肿止痛功效。治疗5 d 后，治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义。

2.2.3 穴位贴敷 穴位贴敷是集药物和穴位刺激双重特点，通过药物对穴位刺激，改善经络气血运行，促进药物吸收的穴位刺激疗法。王欣波等[23]拟痛风膏穴位贴敷治疗GA，药方含天南星、酒大黄、苍术、牛膝、萆薢为主，风湿热痹加地龙、土茯苓；风寒湿痹，加独活、秦艽，上药研末用醋或蜂蜜调和，涂于绵纸上在穴位处固定。治疗组选穴：风寒湿痹者风池、足三里、血海、太冲、阿是穴；风湿热痹者大椎、风池、曲池、三阴交、阿是穴。对照组，口服秋水仙碱每次0.5 mg，每日3 次，两组均治疗2 周，结果治疗组总有效率、症状评分均优于对照组，差异有显著性。陈敏庄等[24]采用五苓散穴位贴敷用于痛风间歇期治疗，药物研末做成药饼放于胶布上，贴于大杼、太白穴，每晚1 次，每次敷贴6～8 h，随访3 个月。治疗后患者实验室指标稳定，各种临床证候改善。五苓散外敷有温通经络、祛风除湿、调节气血的作用。

2.2.4 气雾剂 痛风气雾剂[25]源自验方改良后新剂型，方药由大黄、黄柏、土茯苓、独活、草乌、乳香、没药、牛膝、冰片等组成，临床两组各入50 例痛风患者，试验组予痛风气雾剂外喷，对照组予肿痛气雾剂外喷，每日3 次，5 天为一疗程。结果显示痛风气雾剂能有效改善临床症状和体征，降低血沉、CRP 指标，且疗效明显优于对照组。痛风气雾剂有清热解毒、除湿活血之功，实验研究可显著抗炎镇痛，明显抑制关节肿胀[26]。

经过现代技术研发，新剂型生物利用度高，药效发挥迅速，对皮肤刺激性小、致敏性低。如巴布剂透气性好，载药量大；止痛涂膜剂的薄膜可以保护疮面、药效发挥稳定。气雾剂给药剂量准确，药物分布均匀，但以上剂型生产已规模化，药物成分配比固定，无法辨证施治。而穴位敷贴，可依病因病机选取对应经络的腧穴，有的放矢，但不适宜长期大面积使用，且需要专业医生指导操作为宜。

2.3 中西医结合疗法

2.3.1 药物外敷+抗炎药 冯康虎等[27]治疗痛风予依托考昔片，每日1 次口服120 mg，治疗8 天，并加消定膏外敷，膏药由儿茶、紫荆皮、炒大黄、丹参等组成，贴敷患处后绷带固定，48 h 换药一次，治疗8 天。依托考昔通过降低PGE 的释放以抗炎止痛，消定膏消肿化瘀通络，两药联合使用明显降低VAS 评分，临床疗效显著。陈庆真等[28]治疗痛风性关节炎，对照组予双氯芬酸钠缓释片，每日1次75 mg，若夜间症状加重，再加药1 次。治疗组在此基础上外敷凉性经筋通贴膏，急性期、缓解期全程给药，每贴使用24 h。贴膏成份为黄柏、大黄、乳香、没药、牡丹皮、冰片等以清热凉血，舒筋通络。治疗组临床痊愈率及总有效率、疼痛VAS 评分均优于对照组（P＜0.05）。

2.3.2 药物外敷+秋水仙碱 汪丙柱等[29]治疗痛风观察，对照组: 口服秋水仙碱片，急性24 h 内不超过5 mg，渐减至0.5 mg/d，共7 d。观察组: 除常规服用秋水仙碱，用三色散外敷疼痛关节，三色散组成：黄荆子、紫荆皮、丹参、羌活、片姜黄、秦艽、马钱子等药研末，与蜂蜜、甘油调成糊状敷患处，胶布固定，1 次/d，治疗7 d，治疗组更快消肿止痛，改善关节活动度。范华雨等[30]治疗急性痛风，对照组采用口服秋水仙碱首剂量1 mg，每2 h 服1 mg，直至关节症状缓解，或有胃肠不适，停药72 h 后，每日维持量为0.5～1.5 mg，共7 d。治疗组在口服基础加“平乐外用5 号方”外敷患处，1 次/d，膏剂含黄芪、秦艽、续断、牡丹皮、防己、姜黄、桑寄生、萆薢等药。治疗组在疗效评价、VAS 评分、关节肿胀度等方面均优于对照组（P＜0.05），联合用药优势是迅速止痛，缓解关节肿胀并恢复活动度。

2.3.3 药物外敷+其他西药治疗 西药治疗急性痛风性关节炎，秋水仙碱或合并抗炎止痛药仍为首选用药，陈亮等[31]治疗GA，口服扶他林25 mg，每日3 次；秋水仙碱首日每次0.5 mg，每日3 次，次日减至每日1 次。在口服药基础上结合清热退肿方：连翘、大黄、山豆根、水蛭为主药研细末，混溶于尼泊金乙醇溶液，搅拌于二甲基亚砜中，同凡士林制成膏剂，外敷疼痛关节处，快速控制症状，缩短疗程。碳酸氢钠片可碱化尿液，也常用于防治痛风，杨宁[32]临床予塞来昔布胶囊0.2 g，每日2 次；碳酸氢钠片1.0 g，每日3 次常规治疗。并加用穴位贴敷：含薏苡仁、苍术、怀牛膝、大黄、土茯苓、忍冬藤、冰片等药，研成粉末以醋调制，用医用胶布贴敷于穴位，每日1 次。足关节痛选公孙、太冲、照海等穴；膝关节痛选膝眼、足三里、阳陵泉等穴；腕关节痛选太渊、合谷等穴，配合治疗10 天后，在改善临床症状及快速缓解疼痛方面优势明显，治疗安全可靠。黄素平[33]治疗GA，2 组均予双氯酚酸钠胶囊和碳酸氢钠片常规口服，连续3 天。并对照组选用40%硫酸镁甘油外敷患处，隔日换药；观察组选用四黄水蜜（大黄、黄芩、黄柏、黄连）外敷患处，隔日换药，均治疗7 天。结果两组总有效率无显著差异且均无不良反应，但观察组症状积分、化验指标改善明显优于对照组。

中西医结合疗法是药物贴敷配合口服西药的治法，在贴敷缓解局部肿痛症状基础上，配合非甾体抗炎药或降尿酸等药物，以控制疾病发展。单纯西药治疗，副作用大，胃肠刺激明显，配合药物贴敷，可适当减少口服药的用药剂量及时间，安全有效地减轻患者痛苦。

3 结语与展望

综上，药物外敷法治疗痛风性关节炎，疗效肯定，使用方便，不良反应少，临床广泛研究并运用。但目前研究多为单中心、小样本的临床经验总结或药效评估，研究应扩大样本量、联合多临床中心进行对照试验。在剂型方面，中药贴敷传统制剂多以粗末提取物入药，药效吸收不充分，现代制剂强调药用辅料及促渗透剂、表面活性剂等材料的应用，更利于药物透皮吸收，发挥药效。药物贴敷多成分复杂，要注意组方配伍，细化药物配制技术，规范操作流程，将中医的穴位刺激、经络传导理论，与现代医学经皮给药和全息生物理论相结合，进一步完善药物外敷机理，改良新剂型，研制更加安全有效的现代药物外用制剂治疗痛风性关节炎，更好地为患者解除病患。