从ISSVA2020看国际血管瘤和脉管畸形研究与发展的新趋势

2020-01-09仇雅璟陈千一罗兰刘弘源贾赫尘林晓曦

组织工程与重建外科杂志 2020年3期

仇雅璟陈千一罗兰刘弘源贾赫尘林晓曦

作者单位： 200011 上海市上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科。

COVID-19疫情在全球肆虐之际，由加拿大温哥华举办的血管瘤领域最权威的国际血管瘤和脉管畸形研究学会(ISSVA)研讨会，于2020年5月14～15日以网络形式召开。ISSVA是国际公认的本领域创造性基础研究和新治疗探索的发动平台。每两年一次的ISSVA大会吸引着全球40～70个国家参会，各发达国家更是少有缺席。ISSVA所有大会发言和壁报均由科学委员会通过盲评产生，均是未发表的原创发现。本届研讨会共有52个国家的学者参会，入选大会发言84篇，其中亚洲仅入选7篇，均来自上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科林晓曦教授团队，林晓曦教授是会场主席中唯一的亚洲学者。会议入选的壁报发言共146篇，亚洲入选25篇(其中的22篇同样来自林晓曦教授团队)。

基因诊断、靶向治疗是本次会议的热点话题，大会两天的开场演讲均聚焦于此。美国USA Health的Thuy Phung和比利时鲁汶大学的Miikka Vikkula介绍了脉管畸形的分子及基因诊断历史、新进展和具体的操作方法。辛辛那提儿童医院的Adrienne Hammill和比利时鲁汶大学的Emmanuel Seront以雷帕霉素为切入点，系统全面地回顾了脉管畸形的分子治疗(Molecular Therapies)的最新进展，包括雷帕霉素的Ⅱ、Ⅲ期临床研究进展、Miransertib治疗PROS和Proteus Syndrome、Alpelisib治疗PROS等。

1 婴幼儿血管瘤

本次会议入选的有关婴幼儿血管瘤(Infantile hemangioma, IH)的学术演讲共有11篇，总体聚焦于IH的临床特征、心得安治疗相关的临床研究以及血管瘤发生发展机制的基础研究。

在临床研究方面，部分学者对IH的形态学及病灶分布特征等进行了创新性的阐述。来自美国的Anita Haggstrom对548例头颈部的节段型(Segmental)及不定型(Indeterminate)的IH进行了回顾，重新定义了面部S2(Maxillary)和S3(Mandibular)的边界，认为不定型的病灶都包含在某一面部分区内，并将此类病灶定义为部分节段型(Partial segmental)。美国的Leila Shayegan报告了16例面部及下肢节段型血管瘤并存的病例，其中大部分伴有PHACE或LUMBAR相关的先天畸形；同时，由于头颈部血管瘤多发于面中部及耳周，而下肢的病灶多发于臀部及大腿部位，该现象可能与胚胎期血管发育相关，因此建议面对这些部位的节段型血管瘤，需要警惕并存其他畸形的可能。来自上海交通大学医学院附属第九人民医院的张世仁首次提出血管瘤部位与消退后残留病灶之间具有相关性，他们对该中心2008～2011年就诊的280例未接受手术治疗的婴幼儿血管瘤患儿进行长达7年的随访，进行了病灶消退率等级、治疗起始年龄、病灶类型等的组间比较，结果显示病灶部位与消退率及治疗起始年龄都存在相关性，其中面中央部的消退率要低于面周围部。该研究成果将为未来的治疗决策提供重要参考。

关于PHACE综合征，西班牙的Maria Cossio报道了PHACE患者的长期随访的结果，10例14～31岁的PHACE患者中，最常见的神经系统并发症包括多动症、偏头痛，尤其是MR检查显示存在器质性颅内畸形的患者更为高发；部分患者存在生长发育迟缓或牙齿畸形，但未发现长期的心血管系统并发症；同时有部分患者出现认知障碍或心理问题，被认为可能是面部大面积的血管瘤而导致的心理问题。美国的Mark Mamlouk报道了ASL perfusion技术可用于监测PHACE患者的颅内血流动力学变化，并可能成为评估中风危险性的指标之一。

本次会议中，有多篇心得安治疗相关的研究值得关注。瑞士的Martin Theiler对接受心得安治疗的IH患儿的睡眠情况进行了前瞻性研究，3个月的睡眠监测显示，实验组与未服药的健康对照组之间的平均睡眠时长与睡眠活动频率无统计学差异，此项研究结果不支持既往观念所认为的心得安会导致婴幼儿睡眠异常，其认为心得安仍应作为严重IH的一线治疗药物。加拿大的Elena Pope进行了一项在严重IH患者中比较心得安与纳多洛尔疗效与安全性的RCT研究，71例患者完成了为期12个月的治疗，统计分析显示，在心得安组与纳多洛尔组，服药24周之后，纳多洛尔治疗可以带来更显著的病灶大小及颜色的变化，同时两组中均未出现严重药物相关并发症。美国的Esteban Fernandez Faith对Beta-Blockers这类药物治疗血管瘤时并发的溃疡进行了回顾性总结，在436例病例中，将针对溃疡的治疗分为创面护理、外用Timolol、口服Beta-Blockers和联合治疗。结果显示，创面护理及外用Timolol比口服药或联合治疗组获得更短的溃疡愈合时间；低剂量心得安组的溃疡平均愈合时间低于高剂量心得安组；相关性分析发现血管瘤病灶的大小与溃疡的愈合情况相关。上海交通大学医学院附属第九人民医院的常雷创新性地提出了心得安治疗中的中后期耐药这一概念，通过对250例结束心得安治疗的IH病例进行回顾性研究，将中后期耐药定义为口服心得安治疗3月内病灶明显消退，但3个月后仍有病灶残留且总体消退率<50%；通过照片及病灶B超检查的前后对比，最终在88例中发现了中后期耐药现象。根据B超结果，在服药3个月后至治疗结束，中后期耐药病例的病灶深度及血管密度等指标都无显著变化。因此，临床上需要重视心得安治疗中的中后期耐药现象。他们期待更大规模的前瞻性研究，也希望更多的中心能加入此项研究，以更加准确地定义“中后期耐药”这一概念。

在基础研究领域，法国的Francois Moisan报告了通过组织染色及电镜观察，在IH中确认了一类AQP1阳性的细胞，称为telocytes，位于周皮细胞的外侧；同时结合该团队前期研究显示心得安可以使得肿瘤中的水通道蛋白(AQP1)表达下调来发挥抗肿瘤作用，因此认为AQP1在IH的发生发展中具有重要作用，并且可能是心得安作用的靶点。美国的Whitney Wooderchak-Donahue报告了一项关于IH的基因检测研究，对15例(包含了2例CH和1例LM)手术标本进行了二代panel测序，结果在1例IH中发现了GNA14突变，突变率1%，1例合并KT综合症的IH中发现了PIK3CA突变，突变率6%，其余IH均未发现相关突变，认为测序结果可用于指导临床分型与治疗。

2 葡萄酒色斑

毛细血管畸形，又称葡萄酒色斑，与体细胞GNAQ基因突变有关。美国的Kathleen O'Brien团队研究了3个月以下婴幼儿血管瘤与葡萄酒斑鉴别时病变颜色的诊断价值，RGB和HSL颜色模型强调蓝色和绿色值，能够以较高的精度区分PWS和IH，有助于两种疾病的鉴别诊断。近期的研究证实，在增生型葡萄酒染色(HPWS)中存在胚胎干细胞(ESC)样群体。新西兰的Sabrina Koh证实了组织蛋白酶B、D、G在HPWS中有蛋白和转录表达，为HPWS的治疗提供了新的靶点。在葡萄酒色斑的临床治疗方面，以色列的Assi Levi团队探讨了针对1岁以内患儿采取短间隔脉冲染料激光治疗的效果，对符合纳入标准的23篇文献(9篇前瞻性文献，14篇回顾性文献)中的2 556例患者的治疗结果进行分析，结果表明时间间隔并非PWS的PDL治疗影响因素之一。

色素血管性斑痣性错构瘤病(PPV)是一组罕见的皮肤黑素细胞增多症和毛细血管畸形，可单独发生于皮肤或累及多系统。上海交通大学医学院附属第九人民医院的蔡韧等对18例PPV患者的56个标本进行基因测序，发现PPV可由GNA11、GNAQ、PIK3CA、RASA1、EPHB4和ACVRL1突变引起，其中GNAQ和GNA11作为G蛋白核苷酸结合蛋白α亚单位家族的成员，在激活MAPK-ERK通路中发挥作用，导致了临床症状的不同表现。

3 淋巴静脉畸形

在淋巴管异常方面，Ras/Raf/MEK/ERK通路的基础研究与靶向治疗是当前绝对的研究热点。美国费城儿童医院的多位研究者共同发现RAS/MAPK通路基因突变可以导致淋巴管异常，并在斑马鱼模型上得到证实， MEK抑制剂、ERK抑制剂在体外实验中有效，曲美替尼对于伴有突变的患者具有良好作用。

在静脉/淋巴管畸形(Venous/ lymphatic Malformation， VM/LM)方面，比利时鲁汶大学的Miikka Vikkula等发现PIK3CAH1047R在体外实验中能够导致小鼠巨囊型和微囊型LM。美国华盛顿大学Kaitlyn Zenner指出GVAF(Genotype adjusted Variant Allele Fraction)与PIK3CA相关的LM的严重程度有关。美国哥伦比亚大学June K. Wu发现VM管壁ERK活化与基底膜COLIV丢失有关，可导致内皮细胞死亡。美国波士顿儿童医院Krystal Jones认为下肢VM需要考虑关节内病灶存在的风险，早期MRI鉴别和骨科转诊至关重要。在临床治疗方面，美国罗马琳达大学的Alexander Cho报道了一例LM患者在接受博来霉素硬化治疗后出现致死性肺部并发症，提示我们在临床应用中需关注博来霉素的剂量。林晓曦教授团队有关博来霉素泡沫硬化剂的原创性研究在大会上引起强烈反响，得到国际同行的一致认可。该团队的孙怡等发现博来霉素泡沫硬化剂在体外实验表现了良好的稳定性。同样来自该团队的杨希等提出，博来霉素泡沫硬化剂在VM的治疗方面安全、有效，有望成为一线治疗方法。针对西罗莫司治疗，由比利时鲁汶大学Laurence Boon牵头的西罗莫司治疗LFVM前瞻性三期临床试验(VASE)的中期结果表明，西罗莫司能有效缓解疼痛、改善功能，不同基因突变患者在起效时间与停药后复发上具有异质性。美国波士顿儿童医院的Richard P. Greiwe认为西罗莫司联合二膦酸盐对于累及骨骼的CLA安全、有效。加拿大西奈山医学中心的Joel Livingston报道了一例产前雷帕霉素治疗胎儿淋巴管畸形的病例。西罗莫司的用药安全性将得到持续关注。

通过体液进行基因检测备受关注。意大利锡耶纳大学的Alessandra Renieri团队通过病灶处采血的cfDNA进行KT综合征的基因检测。美国华盛顿大学Kaitlyn Zenner指出淋巴液游离DNA能够用于PIK3CA相关的淋巴管基因检测。上海交通大学的蔡韧等通过外周血循环肿瘤DNA对VM、LM和LVM进行基因检测，结果表明该方法对于VM具有较好的一致性，而用于LM和LVM则还需进一步研究。

4 动静脉畸形

美国的Sudduth等报道了动静脉畸形(Arteriovenous Malformation， AVM)体细胞MAP2K1突变通过非细胞自主机制导致软骨过生长。研究结果显示，病变全组织中存在MAP2K1突变而过生长软骨中不存在该基因突变，提示软骨的过生长可能是受到突变的血管内皮细胞产生的微环境调控。新西兰的Krishnan等发现颅外动静脉畸形存在胚胎干细胞标志物表达，AVM血管巢的内皮、中膜层和间质细胞中存在OCT4+/SOX2+/c-Myc+/NANOG-/ KLF4+胚胎干细胞样细胞。比利时的Nguyen等报道了一种新的iEC-Kras小鼠AVM模型，并初步证实MEK抑制剂曲美替尼可以改善血管病变，提示曲美替尼有望作为MAPK通路相关AVM的有效单药。比利时的Boon等介绍了沙利度胺治疗症状性和/或危及生命的AVM的有效性，报道了全部18例严重复杂的Ⅲ期和Ⅳ期AVM患者，均对该治疗具有反应，可观察到疼痛减轻、严重出血得到控制以及溃疡愈合，甚至可以缩小AVM血管巢和治愈复发病例。但其副作用具有剂量和周期依赖性，建议小剂量和小周期应用并结合栓塞和/或手术治疗。美国Shimano等报道了一例Cobb综合症存在KRAS活化突变并应用靶向治疗。该例患儿表现为皮肤血管性胎记和胸壁、软组织、髓内AVM。应用曲美替尼(0.025 mg/Kg·d)治疗后，患者皮肤病变好转，功能改善，未再出现脊髓出血。

美国的Zobel等报道了一例表现为胸壁、肩部和上臂AVM的复杂难治性毛细血管畸形-动静脉畸形(Capillary Malformation-Arteriovenous Malformation，CM-AVM)综合征患儿的治疗过程。该团队采用多学科的分期手术治疗维持了患儿的病情稳定，并提出靶向治疗的有效性和应用仍有待研究。美国明尼苏达大学的Siobhan等分享了一例表现为下肢AVM和心力衰竭的EPHB4突变的CM-AVM综合症应用曲美替尼成功治疗的经验。由于病变以多发微小动静脉瘘为主，难以栓塞治疗。经曲美替尼治疗14个月后患者心功能明显改善。比利时的Revencu等证实了CM-AVM患者存在RASA1嵌合突变，AVM组织同时出现两种不同的RASA1等位基因突变，支持了CM-AVM致病机制的二次打击学说，部分解释了基因突变阴性的病例，同时解释了多发血管病变的原因。

在AVM介入治疗方面，林晓曦教授团队的杨希等报道了眶周AVM，Onyx栓塞眼动脉分支，序贯乙醇栓塞的治疗经验。50%患者血管造影随访证实血管异常完全恢复(100%)，所有病例无严重并发症发生，仅两例患者出现浅表皮肤坏死但在4周内自愈，提示该治疗技术具有显著的有效性和安全性。

5 罕见血管源性肿瘤

在罕见血管源性肿瘤方面，美国威斯康星大学的Garland等介绍了一例新生儿肝脏先天性血管瘤(Congenital hemangioma)相关的肝损伤，相较于常见的体表先天性血管瘤，内脏的先天性血管瘤相对罕见，既往也有肝脏RICH诱发肝衰的报道。美国新墨西哥大学的Tchanque-Fossuo等介绍了纤维脂肪血管异常(Fibro-adipose vascular anomaly，FAVA)与PTEN软组织错构瘤(PTEN hamartoma of soft tissue，PHOST)的临床特点。FAVA是一种罕见、以疼痛为主要表现的的血管异常性疾病，患者四肢肌肉的很大一部分被坚韧的纤维状脂肪组织所占据。PHOST则表现为混合的软组织成分的过度生长，主要是脂肪、致密黏液样纤维组织和各种类型的异常血管，两者的表现具有相似之处。因此，Tchanque-Fossuo等从临床表现、放射影像学和组织病理学角度，对这两种疾病的鉴别诊断进行介绍。美国波士顿儿童医院的Alomari等介绍了多系统性先天性化脓性肉芽肿(Multisystemic Congenital Disseminated Pyogenic Granuloma)。多发的先天性化脓性肉芽肿是一种罕见的疾病，单个病变与婴儿血管瘤在临床和组织学上有相似之处，可通过GLUT-1染色鉴别。Alomari等对这一罕见疾病的临床和影像学特征进行了阐述。上海交通大学的Cai等介绍了色素血管性斑痣性错构瘤病(Phacomatosis Pigmentovascularis)的基因分型，通过对18例病例的回顾，从临床表现、遗传学角度对发病机制进行了探讨。