胸部CT指导冠脉造影（治疗）术导管选择的价值研究

龙媛　蒋烽烽

[摘要] 目的 探討胸部CT指导冠脉造影（治疗）术导管选择的价值。 方法 选择2018年1月～2019年1月我院收治的300例行冠状动脉造影（治疗）术的患者作为研究对象，采用单双号法分组，单号为对照组，双号为研究组，每组各150例，对照组采用超声指导造影导管选择，研究组采用胸部CT指导造影导管选择，对比两组患者导管选型、大小合适率、导管选择花费时间、手术总耗时、治疗总有效率及手术过程中动脉管壁损伤发生率。 结果 研究组患者导管选型合适率（98.00%）、大小合适率（98.67%）均显著高于对照组（85.33%、86.67%），研究组患者导管选择花费时间为（13.76±1.73）min、手术总耗时为（37.18±2.72）min均显著短于对照组的（21.23±2.15）min、（58.96±3.44）min，研究组患者治疗总有效率（96.67%）显著高于对照组（77.33%），研究组患者手术过程中动脉管壁损伤发生率（0.67%）显著低于对照组（15.33%），差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 在冠状动脉造影术中采用胸部CT指导临床患者选择造影导管，不仅能有效提高患者导管选型、大小合适率、缩短导管选择花费时间和降低其脉管壁损伤发生率，还能有效提高手术整体治疗效果，提高患者预后质量。

[关键词] 胸部CT;冠脉造影;导管选择;主动脉;冠状动脉

[中图分类号] R814.43          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）30-0122-05

Value of chest CT in guiding catheter selection of coronary angiography （treatment）

LONG Yuan   JIANG Fengfeng

Department of Medical Imaging， Jinhua Central Hospital in Zhejiang Province， Jinhua   321000， China

[Abstract] Objective To explore the value of chest CT in guiding coronary angiography（treatment） catheter selection. Methods A total of 300 patients undergoing coronary angiography（treatment） admitted to our hospital from January 2018 to January 2019 were enrolled in the study. The patients were grouped according to single and double numbers. The patients with single number were enrolled as the control group. The patients with double number were enrolled as the study group. There were 150 patients in each group. The control group used ultrasound guidance to select the contrast catheter. The study group used chest CT guidance to select the contrast catheter. The catheter selection， size suitability， catheter selection time， the total time spent on surgery， the total effective rate of treatment， and the incidence of arterial wall injury during surgery and time were compared between the two groups. Results The appropriate rate of catheter selection（98.00%） and size suitability rate（98.67%） were significantly higher in the study group than those in the control group（85.33% and 86.67%）. The catheter selection time in the study group（[13.76±1.73] min）， the total time of surgery（[37.18±2.72] min） was significantly shorter than that of the control group（[21.23±2.15] min and [58.96±3.44] min）. The total effective rate of treatment in the study group（96.67%） was significantly higher than that of the control group（77.33%）. The incidence of arterial wall injury during the operation of the study group（0.67%） was significantly lower than that of the control group（15.33%）， and the differences between two groups were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The use of chest CT in coronary angiography to guide clinical selection of contrast catheters not only can effectively improve the patient's catheter selection and size appropriate rate， shorten the catheter selection time and reduce the incidence of vascular wall injury， but also can effectively improve the overall therapeutic effect of the operation， improving the quality of the patient's prognosis.

[Key words] Chest CT; Coronary angiography; Catheter selection; Aorta; Coronary

冠状动脉造影（Coronary angiogram，CAG）是目前诊断冠心病的金标准，其是一种微创检查技术，它将特殊的导管经上肢桡动脉或大腿股动脉处（视血管条件而定）穿刺后送至冠状动脉开口，选择性地将造影剂注入冠状动脉，记录显影过程[1]。CAG可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步介入治疗，这种兼具诊断和治疗功能的优势，使得经皮冠状动脉造影介入术已成为临床治疗冠心病的重要手段[2]。而实施冠脉造影（治疗）术时，首先要将导管输送到冠脉开口位置，因此，正确选择合适的造影导管和引导导管是手术顺利进行的关键。因此，为保证造影导管选择的合适率，需要借助相关影像技术指导临床进行造影导管选择[3]。本文旨在探究胸部CT指导冠脉造影（治疗）术导管选择的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月～2019年1月我院收治的300例行冠状动脉造影（治疗）术的患者作为研究对象，纳入标准：（1）符合冠状动脉造影术适应证者;（2）均自愿加入本研究且依从性良好者。排除标准：（1）存在严重凝血功能障碍者;（2）对本研究不知情和不配合者。采用单双号法分组，单号为对照组，双号为研究组，每组各150例，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。该研究已获得医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组  采用超声指导对造影导管进行选择，选择患者桡动脉进行穿刺入路，采用Juclkins法选择左右冠状动脉造影，然后采用GE vivid7超声诊断仪配合频率为2～4 MHz的探头对各切面进行常规测值，取胸骨旁左室长轴切面M型取样通过4区，对主动脉瓣关闭线（OA内径）进行测量，并且OA上1.5～2.0 cm处对升主动脉（OOA内径）进行测量，测量以收缩末期（即心电图T波终末）为标准，取三个心动周期的平均值作为测量值，根据测量的OA、OOA内径值选择造影导管型号和大小。

1.2.2 研究组  采用胸部CT指导对造影导管进行选择，采用Ingenuity Core 128 CT机进行低剂量胸部CT，对患者进行扫描检查，扫描完成后，自动用容积方式重建数据包，对CT主机采集的数据运用philips intellispace portal工作站内的胸部CT分析软件进行统计分析，其中CT主机采集的数据主要包含：①主动脉根部直径，在左冠窦上方1～2 cm处对主动脉前后径和左右径进行测量;②左右冠脉开口位置，分别将左右冠窦进行9分隔，分为中前、中中、中后、上前、上中、上后、下前、下中、下后，并在窦外标准异常开口;③左右冠脉开口朝向，对升主动脉侧壁长轴方向和冠脉开口走向的夹角进行测量;④工作角度，因主动脉侧壁和冠脉开口呈切线位时，球管投照角度最佳，最有助于手术操作，因此，当主动脉侧壁和冠脉开口呈切线位时，还需测量其与人体矢状线的夹角，然后，根据头端管和远端管的不同，选择合适的造影导管，并根据CT影像数据对工作角度进行确定。

1.3 观察指标及疗效标准

（1）对比两组患者导管选型、大小合适率、导管选择花费时间及手术总耗时。导管选型为选择的导管型号能满足OA、OOA内径要求，大小合适率为选择的导管大小能满足OA、OOA内径要求;（2）对比两组患者手术治疗总有效率及手术过程中动脉管壁损伤发生率。

疗效评价标准[4]：显效：经指导，患者手术顺利实施，期间未出现导管弯折更换和不良并发症;有效：经指导，患者手术顺利实施，期间未出现导管弯折更换，但出现轻微的并发症;无效：手术实施过程中，导管弯折需更换，手术无法順利进行。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件对所得数据进行分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者导管选型及大小合适率比较

研究组患者导管选型、大小合适率均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组患者导管选择花费时间及手术总耗时比较

研究组患者导管选择花费时间、手术总耗时均显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 两组患者治疗总有效率及手术过程中动脉管壁损伤发生率比较

研究组患者治疗总有效率显著高于对照组，研究组患者手术过程中动脉管壁损伤发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 影像学结果

患者女，48岁，2014年6月外院行CPI术，据患者自述，当时经桡动脉入路无法完成手术，改为经股动脉穿刺，术后卧床24 h。今年3月病情有变，来我院就诊后需行冠脉造影术和冠脉内支架植入术，术前胸部CT检查，运用后处理技术获得以下信息：（1）与大多数患者不同，其无名动脉开口于主动脉弓前侧壁，走行向左（图1A），而一般患者开口主动脉弓顶，走向较垂直，导丝容易通过无名动脉进入升主动脉到达冠脉窦（图1B）。该患者导丝将根据无名动脉开口朝向进入降主动脉，这就是导致其首次在外院经桡动脉入路无法完成手术的直接原因。本次通过CT图像指引，术中选用PIG造影导管，只需简单操作将导管调整至开口朝向右侧后，输送导丝进入冠脉窦（图1C），避免了经股动脉入路需术后卧床24 h所造成的不便。（2）通过测量主动脉宽度、冠脉开口与主动脉夹角（图1D）和分析开口位置、走向（图1E）等数据，确定冠脉造影时的导管选择以及寻找冠脉开口的工作角度。该患者右冠状动脉走向朝下，选择相应的平时较少使用的H1造影导管，顺利完成手术（图1F）。

3 讨论

3.1 冠脉造影（治疗）术导管选择的必要性

冠心病是一种由冠状动脉器质性（动脉粥样硬化或动力性血管痉挛）狭窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧（心绞痛）或心肌坏死（心肌梗死）的心脏病，亦称缺血性心脏病，是全球死亡率最高的疾病之一，为降低冠心病患者的死亡率和改善其预后质量临床常采用冠状动脉造影介入术对其进行治疗[5]。目前，冠心病介入治疗已成为冠心病最常用、最重要的治疗措施，而在手术治疗过程中，如何选择合适的造影导管成为手术成功的关键。目前国内外对CT指导冠脉造影（治疗）术的导管选择研究甚少，但是对选择合适的造影导管的重要性提出都有丰富的报道[6]。Dwarakanath等[7]在《美国案例报道》中指出，冠状动脉异常者占接受冠脉造影术患者的0.3%～1.3%，这将在冠脉造影（治疗）术中带来巨大挑战，CT血管造影术可提供冠状动脉解剖结构图，有助于了解冠状动脉的起源及对选择导管提供帮助，经过研究总结，CT血管造影显示冠状动脉解剖，提供了一个选择正确指导导管的工具，能在冠状动脉异常患者者发挥作用[7-8]。美国纽约心导管实验室心血管研究所的西奈山医院，Sharma等[9]也提出，已经报道在患者中有6%～27%存在右冠状动脉起源或开口异常，这个异常构成了技术挑战，适当引导导管的选择是至关重要，能确保成功的血管造影和介入治疗（PCI）[9-10]。

3.2 胸部CT指导冠脉造影（治疗）术导管选择的价值

国内对如何选择合适的造影导管也做了很多研究，多以超声检查作为指导导管选择居多[11]。张卫国等[11]在超声心动图对冠状动脉造影导管大小选择的价值研究中指出，冠脉造影时，合适的左冠状动脉造影导管在进入左冠状动脉时，导管的次级弯曲段应与主动脉横径成45°，因此，若能获得主动脉横径，即可推算出左管导管的大小，左冠导管大小次级弯曲长度=主动脉横径/cos45°，由于超声可以提供主动脉窦部直径（AOD），所以可以预测左冠导管大小[12]。但是章宽静等[13]在冠脉造影术前超声测量主动脉内径对造影导管选择的意义中也指出，术前超声测量能为临床提供非常有价值的参考信息，但是也存在以下几方面的问题：（1）有些患者超声透声差，影响检查结果;（2）超声人员非正规切面时的测量误差，不同部位的测量数值差别很大;（3）对于冠脉先天性异常指导作用差;（4）左右冠脉由于开口位置及角度不同，在选择造影导管型号时也不同，而这超声检查无法获得。由此可以得知，超声对冠脉造影导管的选择有一定的作用，同时也存在很多局限性[14]。

目前文献报道已经明确了术前选择正确的造影导管的必要性，尤其是超声指导下的导管选择有一定的实用价值，然而也存在许多局限性[15]。而CT有着空间分辨率高、图像清晰、采集信息量大等特点，1次扫描可得到重建不同层厚CT像的数据;成像速度快，能包容较大范围进行容积扫描;采集的数据可多角度、多平面重建，通过不同的后处理技术可以获得满足不同需求的图像;医学影像存储与传输系统（Picture archiving and communication system，PACS）的广泛使用，使图像的读取、后处理更加方便快捷。这些都提示CT能为冠脉造影（治疗）术的导管选择提供非常清晰、快捷、准确的信息数据[16]。胸部CT在冠脉造影（治疗）术中的应用，不仅能提供导管选择所需的依据，且能提供最佳的工作角度（冠脉开口与走向和主动脉成切线位）[17]。本研究中，通过采用胸部CT辅助选择造影导管，能有效将冠脉开口等信息直观显示出来，从而可明确冠状动脉开口处内径，再根据内径大小对导管型号进行选择，并且在造影过程中还可根据左、右冠状动脉开口的不同解剖特点对导管进行旋转，从而能降低相关操作对动脉管壁的损伤。

本研究中，通过对两组行冠状动脉造影（治疗）术的患者分别采用超声指导对造影导管进行选择和胸部CT指导对造影导管进行选择，对比两组手术治疗效果显示，研究组患者导管选型、大小合适率均显著高于对照组，研究组患者导管选择花费时间、手术总耗时均显著短于对照组，研究组患者治疗总有效率显著高于对照组，说明在冠状动脉造影术中采用胸部CT指导临床对患者造影导管进行选择，不仅能有效提高患者导管选型、大小合适率和缩短导管选择花费时间，且还能有效提高手术整体治疗效果，从而能提高患者预后质量[18-20]。这主要是因为胸部CT不仅能对AAO、主动脉根部直径进行准确的测量，并且通过其自身特有的容积重现技术，将左右冠脉开口、工作角度等信息直观的显示出来，帮助操作人員根据冠状动脉开口处内径的大小对合适的导管型号、大小进行选择，如对于CT检测出主动脉根部直径为（3.5±0.3）cm的患者，可选择JL4.0导管进行左冠状动脉造影，对于CT检测出左右冠状动脉开口位于窦内上部，主动脉根部直径为（3.5±0.3）cm，且右冠脉开口角度在80°以内的患者，可选择5 F左右共用管进行冠状动脉造影。胸部CT不仅能对开口位置和手术工作角度进行明确，其在造影过程中还可根据左、右冠状动脉开口的不同解剖特点，对导管进行旋转，能有效降低手术操作对动脉管壁的损伤，进而有助于降低患者手术并发症的发生率。且叶芳余[21]研究还指出，CT设备性能的提升，不仅能保证测量数据的准确性，且仅需5 s左右便可完成心血管亚毫米层厚的扫描，从而能有效缩短CT指导冠脉造影术导管选择的时间。

综上所述，胸部CT指导冠脉造影（治疗）术导管选择的价值显著，值得临床应用和推广。

[参考文献]

[1] 李斌，潘爱珍. 心电图编辑功能在64层螺旋CT冠状动脉成像中的应用[J]. 心电图杂志（电子版），2019，（3）：22-23.

[2] 郭泽君. 超声心动图诊断冠心病的临床应用分析[J]. 中国现代医生，2017，55（28）：98-101.

[3] 董琴，陈杰彬，梁晖辉. CT冠状动脉成像对冠心病患者的临床诊断价值[J]. 海南医学，2019，30（12）：1565-1567.

[4] 王宇，季大伟，赵宝英. 256层CT低剂量前瞻性心电触发序列扫描在低心率患者冠状动脉成像中的应用价值分析[J]. 当代医学，2019，（18）：153-154.

[5] 王栋，吴发银，史恒峰，等. 双源CT准确评估冠状动脉钙化斑块所致狭窄的价值[J]. 临床放射学杂志，2019， 38（6）：1028-1032.

[6] 李建，杨萍，马涛，等. 双源CT双低扫描对冠状动脉支架评价的临床价值研究[J]. 宁夏医学杂志，2019，（7）：1-5.

[7] Dwarakanath Ramesh DM，Dm HSSNS，Veeresh Patil DM，et al. Use of CT angiogram in interventions involving coronary artery anomalies：A case series[J]. American Journal of Case Reports，2015，16：858-862.

[8] 蒋俊. 经皮桡动脉途径行冠脉造影和介入治疗的效果分析[J]. 中西医结合心血管病电子杂志，2019，7（21）：45-46.

[9] Sharma，Chemla，Tome，et al. Echocardiography-based score to predict outcome after renal transplantation[J]. Heart，2007，93（4）：464-169.

[10] 段晓培. 64排螺旋CT冠状动脉CTA及冠状动脉造影结果比较分析[J]. 黑龙江医药，2019，32（3）：678-680.

[11] 张卫国，崔炜. 如何看待CT冠状动脉造影[J]. 临床荟萃，2018，33（6）：86.

[12] 马莹，牛焕敏，袁雁雯. 64层螺旋CT冠状动脉成像与冠心病中医辨证分型的相关性研究[J]. 中西医结合心脑血管病杂志，2019，17（11）：1704-1707.

[13] 章宽静，郭非. 冠脉造影术前超声测量主动脉内径对造影导管选择的意义[J]. 中国社区医师（医学专业），2011，13（25）：230.

[14] Stidd DA，Wewel J，Ghods AJ，et al. Frameless neuronavigation based only on 3D digital subtraction an-giography using surface-based facial registration[J]. Journal of Neurosurgery，2014，121（3）：745-750.

[15] 王璐. 老年2型糖尿病患者双源CT冠状动脉病变特点研究[J]. 河南预防医学杂志，2019，30（6）：481-483.

[16] 张谷青，王玉红，陈月芹. 新双源CT前瞻性心电门控序列扫描对隐匿性冠心病的诊断价值[J]. 医学影像学杂志，2018，28（8）：1286-1289.

[17] 朱姬莹，徐秀芳，许化致，等. 冠状动脉CT血管造影联合静息心肌透壁灌注指数诊断冠心病的临床价值研究[J]. 浙江医学，2016，38（7）：455-458，471.

[18] 樊荣荣，施晓雷，钱懿，等. 不同迭代重组技术在低剂量胸部CT平扫中评估冠状动脉钙化积分在筛查心血管疾病风险的准确性研究[J]. 临床放射学杂志，2018， 37（3）：504-508.

[19] 樊利英. 桡动脉冠状动脉造影后支架植入术治疗老年冠心病患者的效果观察[J]. 四川生理科学杂志，2019， 41（2）：126-128.

[20] 权贤芳，史春玲，李培英，等. 超声造影技术与微血管成像技术检查颈动脉斑块的临床价值[J].中国病案，2019， 20（6）：96-98.

[21] 葉芳余. 胸部CT指导冠状动脉造影术导管选择的可行性[J]. 绍兴文理学院学报（自然科学），2017，37（3）：60-64.

（收稿日期：2019-09-17）