多学科协作开拓胰胆肿瘤治疗新思路

肇晖

胰腺癌是一种高度恶性的消化系统肿瘤，手术是目前唯一可能使患者获得长期存活的治疗方法。但是，约80%胰腺癌被发现时已是中晚期，确诊时能够进行手术切除的患者比例不超过20%，故其5年生存率通常徘徊在6%左右，因此被称为“癌中之王”。近年来，普外科领域技术最复杂的胰腺手术，在很多大型三甲医院已普遍成熟开展，技术层面不断突破，但胰腺癌的生存率并未显著提高。

为提高胰腺癌患者的长期生存率，上海长征医院（以下简称长征医院）胰胆外科团队开发了一系列新技术、新方法，从亚专科成立至今的5年时间里，形成了自己的诊疗特色，包括：胰腺癌的多学科协作诊疗（MDT）模式；以获得肿瘤R0切除为目标的胰腺癌根治术，包括区域淋巴结清扫，必要时联合多脏器切除及血管切除重建；胰腺癌术后的一系列快速康复措施（多模式完全镇痛、早拔胃管尿管、早期下床活动、早拔引流管等）；建立了胰腺肿瘤的微创治疗技术平台（腹腔镜及机器人辅助胰腺手术）；保留脏器功能的胰腺肿瘤外科治疗，如保脾的胰体尾切除、保留幽门的胰十二指肠切除等。目前，科室每年接诊的胰腺肿瘤患者已超过400例，手术约350例，胰腺癌患者术后1年生存率为70%，5年生存率达15%。

MDT——改变传统外科诊疗思路

2015年，邵成浩来到长征医院，成立了该院第一个消化道肿瘤诊治的MDT团队——长征医院胰胆肿瘤多学科团队，更加关注胰腺癌的肿瘤学特性，在MDT模式下积极开展新辅助化疗等一系列诊疗措施，患者5年生存率得到了较大提升。

MDT，即发挥学科交叉融合的优势，由多学科的医生共同参与、通力合作，从而寻找最佳的诊疗方案。邵成浩牵头组建的这支MDT团队集中了胰胆外科、消化科、影像科、肿瘤科、介入科、病理科、麻醉科等多学科的优秀专家力量，雷打不动，每两周组织一次MDT讨论，已为近500名胰胆肿瘤患者量身定制了最佳治疗方案，收到了很好的临床效果，并在上海及全国形成了品牌效应。

“MDT的好处在于避免了单一科室的视野局限性，通过各学科共同讨论，制定最适合患者的诊治措施，使患者受益最大化。”邵成浩告诉记者，通过MDT讨论评估以后，一部分病人可以直接进行外科手术，但还有一部分病人，比如肿瘤学指标比较高，体重下降比较明显，肿瘤导致的疼痛剧烈，肿瘤体积大、侵犯了重要血管等，这部分病人就不适合马上手术，而应该采用新辅助化疗先缩小肿瘤、减轻疼痛、改善体质，然后再进行外科手术，这样可以获得更好的远期生存效果。在长征医院手术的这类晚期胰腺癌患者中，存活时间最长的已经达到了接近4年的无瘤生存。因此，邵成浩建议晚期胰腺癌的患者及家属，不要失去信心，经过多学科会诊评估，制定个性化的治疗方案，仍可以达到很好的治疗效果。

更加难能可贵的是MDT讨论开设至今，已举办了120多期，从未间断，而且一直坚持全免费的公益性质，吸引了不少患者从全国各地赶到讨论会现场进行咨询。为了保证讨论的效果，MDT团队坚持邀请固定的科室和医生进行参与。“这样才能做到同质化，讨论才能更深入”邵成浩解释。每期讨论过后，MDT团队的医生们还会认真把讨论的每一个病例进行总结，形成书面报告，通过微信公众号“长征普外胰胆多学科诊治中心”进行发布。这种信息全公开的方式，一方面方便患者查询了解，另一方面也是希望得到同行的监督评议，邵成浩坚信只有得到同行的认可才最具说服力。

质控——诊疗行为的基础核心

“我们一直坚持‘以病人为中心、病人获益最大化的治疗理念。无论哪种治疗措施，只有对患者来说是最合理、最有效、获益最大的，才是最好的！”对于外科医生来说，要做到这一点，邵成浩认为三个要素不可或缺。

一是“应该开”，也就是手术指征要非常明确。有些胰腺癌患者的肿瘤已经包绕肠系膜上动脉等重要血管超过180°，就不能硬着头皮上，因为即使手术中浴血奋战将肿瘤切下来了，也肯定切不干净，术后还容易出现并发症，患者即使熬过了并发症出院了，肿瘤也会很快复发转移。所以，这类患者应该先进行化疗，即“新辅助化疗”，然后再评估是否有手术机会。

二是“开得好”，这就是对胰腺外科医生技术层面的要求了，术中必须要动作轻柔、准确、快速，还要有很好的血管外科功底。真正做到“逢山开路、遇水搭桥”，才能处理更加复杂的胰腺肿瘤。每一针都要缝好，每个结都要打牢，每个动作都要稳定，才能将患者术后出现腹腔出血、吻合口瘘或腹腔积液感染等并发症的可能性降到最低。

三是“管得好”，胰腺外科手术很复杂，是普外科的“珠穆朗玛峰”，除了术前严格把握手术指征、术中精细操作之外，术后管理也非常重要。要密切观察患者生命体征、引流量及颜色、尿量等诸多细节，及时发现“前哨出血”等蛛丝马迹，将危险控制在萌芽状态，争取让患者早日康复。

胰腺癌手术的质控也就贯穿于上述三个方面。具体到手术操作来说，需要有规范、有传承，邵成浩要求团队的每一位医生做胰腺手术的基本操作和步骤要保持一致，到了哪一步就做哪些动作，这些动作具体该怎么做，都是有规范的。这样无论谁主刀，手术质量都是基本相同的、可控的，真正做到胰胆手术同质化。当然，医生也可以有创新，但一定要在保证安全的前提下形成自己的特色，并可以将手术操作规范移植到腹腔镜、机器人的领域中，给患者带来微创治疗的福利。总之，做好手术的质控应该一切以患者的利益为中心，兼顾团队的成长。

谈到医生的培养，邵成浩认为外科医生必须要有强大的责任心（时刻为患者着想），敏锐的观察力（善于发现问题），灵巧的双手（手术操作能力强），而胰腺外科医生还必须有强大的内心、坚韧不拔的精神，以沉着应对手术中的各种复杂突发状况。相对来说，胰腺外科医生的培养过程比较漫长，不论悟性多高，都需要10～15年左右的时间不断磨练精进，同时还需要有好的学科平台、诊治足够数量的患者作為保证。

一身戎装——肩负拥军爱民的使命

邵成浩告诉记者，他从小就立志成为一名救死扶伤的医生，同时还怀有很多男孩子都有的军人梦。很幸运，1988年他考上了原第二军医大学（现海军军医大学），两个梦想都得以实现。1994年大学毕业后，邵成浩留在了长海医院胰胆外科工作，师从胡先贵教授、周颖奇教授学习临床技能和手术技巧，当时的胰腺外科正处于起步发展阶段，在老师的带领下大家一同探索前行，不知不觉过去了20多年时间。如今，长海医院胰腺外科已成为国内知名的胰腺中心，每年手术治疗的胰腺肿瘤患者达1 000例以上。

邵成浩一直在临床摸爬滚打，手术技能得到了很大提升，也积累了非常丰富的经验。从简单的胰体尾切除术，到复杂的联合血管切除重建的胰十二指肠切除术，邵成浩的手术技术越来越精湛。2011年，他开始担任长海医院胰腺外科主诊医师，独立负责一个手术组的工作。

2015年1月，因工作需要，邵成浩调任长征医院普外科主任，并开始组建全新的亚专科——胰胆外科，填补了长征医院的空白。经过5年的发展，长征胰胆外科已成为全国知名的高通量、高质量的胰胆外科中心。长征医院普外科的4个亚专科（结直肠外科、胃肠外科、甲乳微创外科、胰胆外科），也相互促进成长，形成了各自的学科特色。

一身戎装，注定要承担更多的責任和使命。邵成浩和他的同事们，随时听候医院和部队的调遣，到祖国需要的地方去，时刻准备着为祖国和人民付出。比如今年的新冠疫情，长征医院普外科的所有军人都报了名，随时准备奔赴抗疫一线。疫情过后，当疫情防控进入“新常态”，邵成浩认为“居安思危也应该成为新常态”。疫情最严重的时候，医院科室基本不收新病人，随着疫情逐步得到控制，医院很快恢复了工作节奏，在做好各项保护措施的同时，长征医院已经满负荷运转起来。从科室负责人的角度看，这次突如其来的疫情，让邵成浩他们更加意识到要擦亮医院科室品牌，更加注重患者的就医体验，于细微处着手，不断补强软硬件条件，才可以更好地持续发展。

回顾自己的成长经历，邵成浩觉得自己一路走来非常幸运，遇到很多帮助他成长的恩师。通过努力，自己在手术技巧、疾病认知、医学人文素养和管理能力方面都在持续提升，能从事自己喜欢的事业也是一种幸福，就像习总书记说的那样：幸福都是奋斗出来的！

邵成浩，主任医师，教授，现任上海长征医院（中国人民解放军海军军医大学第二附属医院）普外科主任，兼任普外科四病区（胰腺胆道外科）主任和胰胆外科学科带头人。担任中华医学会外科学分会胰腺外科学组委员、中国抗癌协会胰腺癌专业委员会常务委员、中国抗癌协会胰腺癌专业委员会神经内分泌肿瘤学组组长等学术任职。

从事普外科工作20余年，以“胰腺疾病的开腹及微创手术治疗”为临床主攻方向。以“胰腺癌的恶性生物学行为的分子机制”为科研方向，主持国家自然科学基金课题1项，上海市科技发展基金课题3项。近5年来以第一作者（含通信作者）发表SCI论文8篇。