家庭医生在社区老年慢性病患者中的应用效果

沈勇权

上海市松江区中山街道社区卫生服务中心预防保健科，上海 201613

随着我国人口老龄化的程度不断上升，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率也随之上升，对人们的身体健康和生活质量造成了不良影响[1]。随着人们对疾病预防观念的改变，对健康护理需求的提升，然而很多老年患者对慢性疾病的认知程度不高，且自我管理能力和治疗依从性较差，导致疾病的治疗效果不理想。家庭医生服务模式能够有效的改善上述问题，基于此，本研究将探讨家庭医生对社区老年慢性病患者的治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年8月-2018年8月本社区卫生服务中心门诊的100例老年慢性病患者，随机分为2组，各50例。本研究经我院医学伦理委员会批准。对照组中男26例，女24例；平均年龄为（68.74±4.58）岁；平均病程为（22.35±2.61）月。观察组中男28例，女22例；平均年龄为（67.52±4.63岁；平均病程为（22.46±2.67）月。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。

1.2 入选标准 （1）纳入标准：①所有患者都满足《中国高血压防治指南》[2]（2010年修订版）中的高血压诊断标准和《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》[3]（试行方案）中的糖尿病相关标准；②患者和其家属都知情且自愿签署同意书。（2）排除标准：①合并肝、肾功能不全者；②有精神病史者。

1.3 方法 对照组自己服药进行治疗，观察组选取家庭医生服务方式进行治疗，具体内容有：①患者和家庭医生签署服务协议；②家庭医生为患者个人及其家庭主要成员建立健康档案，并进行分类保管；③家庭医生依据患者具体情况如年龄、身体质量指数、血压、血糖、血脂及吸烟史等资料，对其病情做出初步判断，并制定针对性的干预方案，其内容包括减肥计划、家庭成员干预、心理和运动指导、戒烟计划、服药的方法及剂量、指导饮食计划等全面的健康指导；④家庭医生对患者和其家庭成员进行疾病指导，使上述干预方案内容得到落实，提高患者自我管理水平，采取微信、预约、上门、电话等方式进行家庭随访，使患者的护理及治疗依从性得到提高，通过对患者的血压和血糖等情况监测，对干预计划和用药情况进行合理的调整；⑤家庭医生应定期随访检查干预方案的落实情况；⑥依据患者疾病管理的状况，进行管理分级。两组患者的干预时间均为1年。

1.4 评价指标 干预1年后，（1）对患者高血压控制情况进行评估，通过血压计测量两组收缩压（SBP）和舒张压（DBP）。抽取空腹静脉血和餐后2 h静脉血，通过葡萄糖氧化酶法检测空腹血糖（FPG）和餐后2 h血糖（2 h PG）水平。（2）采用世界卫生组织生活质量测定简表（WHOQOLBREF）评估两组生活质量，环境、心理、包括躯体、社会及综合5个领域、26个条目，满分为100分，得分越高表示患者生活质量越好。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0软件处理数据，以（Mean±SD）表示计量资料，组间用非独立样本t检验，组内用配对样本t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具统计学意义。

表1 两组患者血糖及血压水平情况对比（Mean±SD）

2 结果

2.1 血糖及血压水平情况 干预前，两组血压、血糖水平相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组2 h PG、FPG、DBP、SBP水平均优于对照组，差异具统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 生活质量 干预前，两组WHOQOL-BREF评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，较对照组相比，观察组WHOQOL-BREF评分高，差异具统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组WHOQOL-BREF评分对比（Mean±SD，分）

3 讨论

近年来，随着不良生活习惯及饮食结构改变，我国的老年慢性疾病如高血压、糖尿病等发病率呈上升趋势，不仅给患者带来生活负担，还给其生活质量和生命安全带来严重影响。虽然医疗水平快速提高，但却无法降低慢性疾病的发生率，因此，慢性疾病的防治需从改变人们的不良生活习惯开始[4]。社区作为防治多种慢性疾病的重要场所，其卫生服务中心对慢性疾病的预防及治疗、健康管理有着重要的作用。

家庭医生式服务模式是我国基本医疗、公共卫生服务中推行的一种全新理念，其是一种创新的社区卫生服务模式，在社区慢性病管理中是重要的干预措施之一[5]。通过签订服务协议使患者和家庭医生建立稳定的协作关系，家庭医生通过对患者身体状况和不良生活习惯的详细了解，并针对性的制定出具体的干预措施，包括心理和运动指导、戒烟计划、服药的方法及剂量、指导饮食计划等，对患者进行全面的健康指导，并通过电话、上门等随访方式，督促、监督干预措施的落实，提高患者治疗依从性和自我管理能力。并根据患者的病情变化，对干预措施和用药剂量进行合理的调整，以提高治疗效果。通过家庭医生式服务促进社区健康老龄化的发展，健康老龄化不仅仅是延长寿命，最主要的是提高老年患者的生活质量[6]。本研究结果显示，干预后，观察组血糖水平、血压水平、WHOQOL-BREF评分高均优于对照组，由此可见，家庭医生服务模式能够改善社区老年慢性病患者生活质量，控制血糖、血压水平。

综上所述，家庭医生式服务可控制社区老年慢性病患者血压及血压水平，改善其生活质量。