VSD修复开放性骨折并软组织缺损创面的效果观察及护理

梁露琴

晋煤集团总医院骨三科，山西省晋城市 048000

开放性骨折多为高能量损伤所致，伴皮肤及软组织较大面积的缺损时可有肌腱、骨外露，污染严重，合并感染甚至坏死，不具备Ⅰ期行植皮或皮瓣移植术的条件，使处理难度加大。负压封闭引流术(Vacuum sealing drainage，VSD)于20世纪90年代初发明并应用于临床，其通过半透膜封闭创面并给予持续的负压吸引，促进创面修复，在各种急慢性软组织缺损和难愈性创面的治疗中得到广泛应用[1]。我科2016年6月—2018年6月将VSD应用于43例开放性骨折并软组织缺损创面的修复治疗中，并与44例采用传统换药治疗的患者进行了对比，现对其修复效果及护理措施探讨如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 抽取2016年6月—2018年6月于我科进行治疗的开放性骨折患者87例，患者均伴有大面积的皮肤、软组织缺损，伤口周围及创面基底部可见程度不等的脓性分泌物和(或)组织失活坏死，排除陈旧性创面或伴骨髓炎、难以控制的糖尿病、血管闭塞及恶性肿瘤患者。男61例，女26例，年龄19～62岁，平均年龄(38.75±6.68)岁；其中肱骨骨折20例，尺桡骨骨折14例，股骨骨折22例，胫腓骨骨折31例；致伤原因：车祸33例、重物压砸25例、碾轧18例、机器绞伤11例；皮肤、软组织缺损面积4cm×7cm～9cm×13cm，平均缺损面积(53.67±10.04)cm2；合并肌腱外露25例，骨外露11例。采用随机数字表法将87例患者分配入常规换药组(n=44)和负压引流组(n=43)，两组一般情况一致性较佳，可用于对比研究。

1.2 方法 两组患者均予以清创：大量3%双氧水和生理盐水反复冲洗创面，彻底清除异物、失去活性的组织及创面附着的脓性分泌物，注意对血管、神经的保护，将骨折解剖复位后予以合适的内固定及外固定支架，游离周围软组织将外露的肌腱和骨面覆盖，尽量减低其暴露面积。

1.2.1 常规换药组：给予敏感抗生素抗感染治疗，每日创面换药1～2次，视伤口敷料渗湿程度而定，对表面的坏死组织及脓液进行清理，3%双氧水和生理盐水冲洗干净后以无菌敷料覆盖，组织水肿明显时敷以生理盐水，局部感染征象明显时敷以雷夫奴尔，创面较深者置引流条。待创面清洁，无明显水肿及炎症反应表现，新鲜肉芽组织完全覆盖且生长良好则予以Ⅱ期封闭创面治疗。

1.2.2 负压引流组：清创完成后去除创面周围的角质层，用酒精将残留的血液、消毒液及皮脂擦净，以利于半透膜的粘贴。根据创面形状修剪合适大小的医用泡沫敷料，大小以与创面或引流腔充分接触不留死腔为宜，与创面周围皮肤缝合固定；用3M生物半透膜封闭，为避免创面渗液在半透膜下积聚，面积以超过医用泡沫敷料3cm左右为宜。硅胶引流管以“系膜法”固定后接三通与中心负压连接，调整压力范围在-200～-450mmHg(1mmHg=0.133kPa)，接通负压后可见泡沫敷料塌陷，引流管管型明显并有创面渗液被引出，仔细倾听半透膜周围是否有漏气声，如发现漏气点给予补贴半透膜封闭处理。给予敏感抗生素抗感染治疗，24h持续引流，一般在7d左右打开VSD敷料见创面清洁，无明显水肿及炎症反应表现，新鲜肉芽组织完全覆盖且生长良好则予以Ⅱ期封闭创面治疗；未达到上述标准者则更换VSD敷料继续引流，直至符合创面封闭的要求。

VSD护理：(1)维持有效负压。持续、有效且稳定的负压吸引是VSD治疗起效的关键，应密切关注负压表，保持负压在适宜范围内且不能随意调节，避免其过小起不到引流效果，过大则影响血液循环和创面愈合；医用泡沫敷料由塌陷变为鼓胀，由触之较硬变为有波动感，同时半透膜下出现积液或积气，则证明负压失效，须立即查找原因并给予针对性处理。(2)保持引流通畅。紧密连接并妥善固定引流管，指导患者正确床上活动以免脱出及受压、扭曲致引流中断；引流管须低于创面，引流瓶内积液至2/3时更换，更换时应先钳夹引流管并关闭中心负压，以防引流液逆流。开放性骨折并软组织缺损创面中含有大量炎性物质及蛋白质，黏性大，易致引流管发生堵塞，为更换医用泡沫敷料最主要的原因，对治疗效果造成影响的同时增加了患者的经济负担[2]。其在术后48h内引流物较多时发生率最高，表现为引流液突然大幅减少，或引流液面在管道内停滞；处理上可采将生理盐水内加入糜蛋白酶注入引流管内5～10min，然后适当增大负压吸引，或者用注射器抽取上述溶液接引流管反复抽吸，直至恢复通畅。(3)负压引流观察。医用泡沫敷料可有干结变硬情况出现，如为引流初期发生，原因可能为创面渗出液较少被彻底吸引所致，经引流管注入生理盐水浸泡后其可重新变软；如为引流3～5d后发生，且持续无引流物引出，则说明创面干燥，无须处理，观察一段后即可去除VSD。同时告知患者及家属敷料出现污渍和异味为引流液与医用泡沫材料发生理化反应所致，而非创面恶化，减少其不必要的担心。记录引流液的色、质、量，术后第1～2天其多为暗红色血性液，量在100～300ml，其后逐渐转变为淡黄色稍有浑浊的组织液，引流量也明显减少；如持续引出鲜红色液体说明创面有活动性出血，引流量未减少且伴脓性分泌物及异味则说明创面感染未控制或发生新的感染，需汇报医师采取相应的处理措施。

1.3 观察指标 统计两组患者感染控制时间、清创至Ⅱ期封闭创面时间；分别于清创后3d及1周采用视觉模拟评分法(VAS)评估两组患者的创面疼痛情况，其具体方法为将一根线段十等分，标以0～10的数字，由患者根据自身感受在线段相应的位置上做标记，得分越高则疼痛越严重；观察两组创面封闭后植皮/皮瓣成活情况。

1.4 统计学方法 数据均采用SPSS19.0软件包进行统计学分析，计量资料采用成组t检验，计数资料予以四格表χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组感染控制时间、清创至Ⅱ期封闭创面时间及创面疼痛情况比较 负压引流组感染控制时间、清创至Ⅱ期封闭创面时间短于常规换药组，清创后3d、1周的疼痛VAS评分低于常规换药组，差异均有显著统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组感染控制时间、清创至Ⅱ期封闭创面时间及创面疼痛情况比较

2.2 两组术后植皮/皮瓣成活情况比较 常规换药组Ⅱ期以中厚皮片植皮封闭创面37例、以皮瓣移植术封闭创面7例，术后发生植皮皮缘坏死7例、植皮大部分坏死1例，皮瓣坏死1例；负压引流组Ⅱ期以中厚皮片植皮封闭创面35例、以皮瓣移植术封闭创面8例，术后发生植皮皮缘坏死2例，两组术后植皮/皮瓣成活情况比较差异具有统计学意义(χ2=4.917，P=0.027)。

3 讨论

针对开放性骨折并软组织缺损创面，以往临床上多采取清创后给予普通外科引流或长期换药，等到创面清洁、有新鲜肉芽组织生长后行植皮或皮瓣手术闭合伤口。普通外科引流具有引流不及时和不彻底，创面较大时有效引流范围小的弊端；而频繁换药的过程中由于新生肉芽组织与敷料粘贴紧密，易致创面损伤，不仅增加了患者的痛苦，还使肉芽生长缓慢，延长治疗周期，增加感染率，发生坏疽、骨髓炎的风险加大，对骨折愈合也带来严重影响[3]。

负压封闭引流技术(VSD)将医用泡沫敷料内置引流管覆盖于创面上，并用生物半透膜密封，接通负压后即形成一个密闭高效的引流系统，可使创面渗出物及液化坏死组织及时排出，减少细菌及毒素，控制感染；提高局部血流量，改善微循环，促进细胞增殖修复，利于毛细血管增生和肉芽生长，为Ⅱ期闭合创面提供了一个快速、有效且简便的治疗手段[4]。本文结果表明，负压引流组感染控制时间、清创至Ⅱ期封闭创面时间短于常规换药组，清创后3d、1周的疼痛VAS评分低于常规换药组，术后植皮/皮瓣成活情况优于常规换药组，差异均具统计学意义(P<0.05)，认为VSD是开放性骨折伴大面积皮肤、软组织缺损创面良好的修复方法，配合严密观察，维持有效的负压吸引，保持引流通畅等护理措施，对创面及早愈合具有重要意义。