流行性出血热20年后引发腺垂体功能减退症1例

孙晓琳 李 爽 梁珊珊 赵蕴伟

佳木斯大学附属第一医院，黑龙江省佳木斯市 154000

1 病例资料

患者男，59岁，因“咳痰10余年，加重伴胸闷气短1周”2017年5月22日入院。该患于10年前无明显诱因出现痰多，为白色泡沫样痰，未给予系统治疗。患者于活动后出现胸闷气短，劳动耐力下降。该患1周前胸闷气短加重，夜间明显，可平卧，遂到当地医院行胸部CT提示双侧胸腔积液。该患者自发病以来，饮食睡眠差，二便正常，体重未见明显下降。既往史：流行性出血热(EHF)20年。体格检查T 36.5℃，P 72次/min，R 18次/min，BP 106/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)。发育正常，营养一般，贫血貌，神志淡漠，步入病室，查体合作。口唇略苍白，球结膜无水肿，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，胸廓对称，肺气肿体征阳性，双下肺叩诊浊音，双下肺呼吸音弱，双肺可闻及少许湿性啰音，心律整齐，双下肢无水肿。

2 实验室检查

血常规提示：嗜碱性粒细胞1.3%，红细胞3.37×1012/L，血红蛋白105g/L；生化系列：Ast 46U/L，LDH 256U/L。血气分析提示：PO267mmHg，Ca 1.12mmol/L，Na 134mmol/L，Cl 108mmol/L；B型钠尿肽前体 864.2ng/L。贫血三项提示：叶酸2.6ng/ml。胸部CT提示：双肺见散在淡片状密度增高影，双侧胸腔内可见液体密度增高影。凝血功能(2017年5月23日)：凝血酶原活性63.6%，APTT 47.9s，FBG 4.23g/L。血清总蛋白57.1g/L；血清白蛋白39.7g/L;血清球蛋白：17.4g/L；血清铁7.1μmol/L；总铁结合力28.5μmol/L；未饱和铁21.4μmol/L；均低于正常范围。甲功五项提示(2017年5月27日)：游离三碘甲状腺原氨酸1.91pmol/L，游离甲状腺素0.36ng/dl，三碘甲状腺原氨酸0.86nmol/L，甲状腺素32.4nmol/L，都低于正常范围。血促肾上腺皮质激素9.61ng/L;离子提示：钠137.8mmol/L，钾3.86mmol/L，均在正常范围。血糖3.73mmol/L略低于正常范围。其他检查：2017年5月29日垂体核磁共振提示：考虑空泡蝶鞍，垂体柄略向左偏。血促肾上腺皮质激素：9.61ng/L;离子提示：钠137.8mmol/L,钾3.86mmol/L,在正常范围。血糖3.73mmol/L略低于正常范围。

3 诊疗分析

该患者急入院后，经过一系列的抗炎、化痰、平喘等治疗，患者咳嗽咳痰明显减轻，但胸腔积液未见好转，详细询问病史，患者既往长期饮食欠佳，检验回报血清总蛋白以及血清白蛋白、球蛋白都有所下降，所以不排除低蛋白导致漏出液的可能。继续维持治疗。复查床头B超：双侧胸腔积液明显减少，心脏彩超提示：主动脉瓣微少量反流，心包积液。该患自述长期自觉乏力，表情淡漠，为排除结缔组织病，给予患者抗ENA检测：未见异常。甲功五项低于正常范围，咨询内分泌科，当前不排除脑部疾病导致的激素水平下降，建议行脑部垂体核磁共振，复查血糖及离子，血浆皮质醇测定及促肾上腺素皮质激素。垂体核磁共振提示：考虑空泡蝶鞍，垂体柄略向左偏(图1)。血糖略低于正常范围。内分泌科根据甲功五项、垂体MRI等检查，印诊为腺垂体减退症。

图1 考虑空泡蝶鞍，垂体柄略向左偏

治疗：根据上述病例特点及内分泌的相应检查，考虑EHF所致的腺垂体功能减退而出现的甲状腺功能减退、腺垂体功能减退症。给予激素替代治疗：每日晨起口服醋酸泼尼松片5mg、左甲状腺素钠片25mg，治疗1个月后门诊复查，并密切关注病情变化。考虑患者胸水较前减少，咳嗽咳痰症状减轻，故办理出院，嘱其出院后继续巩固治疗，于1个月后门诊复查。最后诊断：腺垂体功能减退症 。

4 讨论

该患院外起病，咳痰10年，加重伴胸闷气短1周。急入我科，胸部CT提示：双肺见散在淡片状密度增高影，边缘模糊，双侧胸腔内可见液体密度增高影。查体可见患者呈贫血貌、手心苍白、神志淡漠、反应迟钝、口齿不清等临床表现。全身呈现营养不良的状态。入院给予患者急检血尿常规、生化等常规检查。根据检验结果，给予患者抗炎增强免疫力的治疗，患者咳嗽咳痰症状减轻，胸腔积液、病容以及乏力未见好转。随后考虑到患者曾患EHF，查阅了文献得知，大部分患者既往患EHF后会继发腺垂体功能减退的症状。罹患EHF后出现垂体前叶功能减退者的文献虽罕见,但有报道EHF后 1个月～5年诊断腺垂体功能减退者[1]。如本例患者EHF 20年后，考虑并发了腺垂体功能减退症。由于患者的复诊时间具有随机性，目前无法准确地得知EHF后多久会并发腺垂体功能减退症。但患者毫无诱因的出现乏力、贫血貌、手心苍白，这可能与他平时的营养有关，但依然不能排除是EHF并发腺垂体功能减退所导致的临床表现。入科后不应该只关注当前患者的病情，还应该仔细询问既往史，并询问如何治疗及后续的发展。特别是临床上不常见的既往史更应该给予关注。

腺垂体功能减退的原因: (1)垂体及其附近肿瘤压迫或浸润; (2)垂体缺血性坏死;(3)垂体手术、创伤或垂体卒中; (4)各种颅内感染或炎症; (5) 空泡蝶鞍; (6)EHF；(7)其他: 如慢性肾衰竭可致促性腺激素释放激素和促甲状腺激素分泌低下等[2]。从19世纪至今，有很多专家学者发现患者患EHF后会引发腺垂体功能减退的症状，但是发病的时间很短，本例患者患EHF后20年，才发现了腺垂体功能减退。患者病容苍白、乏力、不思饮食。一方面可能是由于患者营养状态不佳，而更大的一方面就是EHF后的并发症如垂体出血坏死等病理改变，使垂体功能减退[3]。治疗垂体前叶功能减退的首选治疗方案是补充肾上腺皮质激素，首选氢化可的松或可的松或 泼尼松，原则为最小有效替代剂量。当出现严重感染、大手术等严重应激情况时，可静滴氢化可的松，避免发生危象。为了预防垂体功能减退症患者出现急性肾上腺皮质功能不全，应在皮质类固醇替换后1～2周内加用甲状腺素(L-T4)或干性甲状腺片小剂量开始逐渐增加到最小有效替代。当剂量大时，可以分次服用，特别是对于患有冠心病、心肌缺血或老年患者[2]。

通过查阅文献，既往患有EHF的患者多会并发腺垂体功能减退，所以临床工作中应对EHF后患者出现的贫血面容、乏力、性功能减退等症状给予重视，给予早期明确诊断，早期治疗。激素替代治疗可以使患者的病情获得明显的改善，部分症状较轻的患者可以痊愈。因此，加强对于出血热患者的定期随访，对于出血热后垂体功能障碍的预防及诊断有着非凡的意义。在临床实践中，作为某一个专业领域的医生时，不能只关注眼前的症状和目前的疾病，要做的是对整个机体负责，从一开始的病情开始逐条分析，找到本质问题并解决，是当下应该要做的。