经皮微创锁定加压钢板内固定治疗胫骨远端骨折

曹煜

河南社旗县人民医院骨科 社旗 473300

胫骨远端骨折是较多见的骨折类型，约占四肢骨折的30%[1]。由于覆盖胫骨远端的软组织薄弱，骨折后软组织及骨膜损伤较重，加之传统切开复位钢板固定对骨折端血供破坏大,故易造成皮肤坏死、感染、骨折延迟愈合及畸形愈合等不良后果，极大增加了治疗的困难性和患者的痛苦[2]。近年来，经皮微创锁定加压钢板内固定手术因创伤小和并发症发生率低，已广泛用于胫骨远端骨折患者的治疗，并获得了满意效果[3]。我院于2018-01—2019-06间采用经皮微创锁定加压钢板内固定手术治疗42例胫骨远端骨折，效果满意。现对患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料纳入标准：(1)术前均经X线、CT等影像学检查明确诊断。踝关节功能正常。(2)均为新鲜闭合性骨折。排除标准：(1)合并严重内脏损伤及生命体征不稳定者。(2)开放性骨折患者。本组共纳入42例患者，男24例，女18例；年龄23～68岁，平均37.6岁。按AO/ASIF骨折分型：A型11例，B型25例，C型6例。合并腓骨骨折7例。伤后至手术时间3～12 h,平均38.24 h。患者均签署知情同意书，并经院伦理委员会审批。

1.2手术方法[4]硬膜外麻醉下行经皮微创锁定加压钢板内固定术：手法牵引对骨折断端进行复位。C型臂X线透视确认复位效果满意后，于患侧内踝处做一3 cm长的纵切口，深至骨膜表面，无须剥离其骨膜。于胫骨下端紧贴骨膜将预选的长度适宜的LCP钢板逆向插入到骨膜和深筋膜之间。钢板越过骨折线，于两端分别旋入锁定螺钉。C型臂X线透视确定骨折断端和螺钉的旋入位置满意后，关闭切口。术后常规抗感染，尽早行踝关节主动功能锻炼。根据骨痂形成及骨折愈合情况适时开始部分负重锻炼；骨折完全愈合后开始完全负重锻炼。

1.3观察指标及效果评价(1)手术时间、术中出血量、术后早期并发症(切口感染、软组织坏死)。(2)术后均获6个月随访，统计随访期间的骨折愈合时间及并发症(骨折延迟愈合、不愈合、畸形愈合、内固定物松动断裂)。(3)末次随访采用Kofoed量表评分标准评估踝关节功能[5]：包括疼痛(50分)、功能(30分)、活动度(20分)三项，满分100分。>85分为优，75～85分为良，70～74分为及格，<70分为差。优、良率之和为总优良率。

2 结果

本组手术时间 55～86 min，平均106.60 min。术中出血量为110～166 mL，平均 132.40 mL。术后发生切口感染1例(2.38%)，经换药后愈合。未出现软组织坏死等其他并发症。随访期间的骨折愈合时间3～4个月，平均 3.15个月，未发生骨折延迟愈合、不愈合、畸形愈合、内固定物松动断裂等并发症。末次随访采用Kofoed评分标准，优24例，良16例，及格2例，差0例。踝关节优良率为95.24%(40/42)。

3 讨论

胫骨是人体重要的承重骨骼，易遭受直接暴力损伤。胫骨干的横切面在中下1/3处由三菱形变为四边形，加之此处为应力集中部位，故此处骨折在临床中较为常见[5]。此外，胫骨的下1/3段临近踝关节，几乎无肌肉附着，由远端获取的血供很少，因此该处骨折易产生成角和旋转畸形，而且愈合较为缓慢，容易发生延迟愈合或不愈合，治疗较为困难，手术是目前临床最常用的治疗手段[6]。

传统切开复位钢板内固定术虽能矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上下关节面的平行关系和肢体的长度，达到解剖复位以及坚强内固定的目的[7]。但切口较大，术中需对骨膜实施广泛剥离，破坏了骨折处的血供，术后易发生切口感染、骨髓炎，甚至出现钢板外露等并发症，不利于骨折的愈合以及关节功能的恢复，严重影响患者的康复进程和生活质量[8]。

近年来，随着临床骨生物学的发展以及微创治疗理念的不断深入，对于骨折内固定的治疗方式也出现了较大变化。微创经皮钢板内固定手术是骨科微创术式的典型代表，与传统的切开复位内固定相比，其术后并发症的发生风险低，而且效果满意[9]。该手术方案的优点在于：(1)创伤小，术中无须剥离骨膜和直接暴露骨折断端，对骨折周围穿支动脉和滋养动脉的血供影响较小，为促进术后骨折的愈合创造了良好的条件。(2)锁定钢板与螺钉的设计注重保护骨折的生物学环境，更符合生物学骨折固定术的理念，可降低对患者造成的医源性创伤风险，有利于促进患者术后恢复[10]。(3)锁定钢板两端的螺钉孔与锁定螺钉锚合牢固，可维持骨折断端稳定和固定效果。(4)术后早期即可开始行膝、踝关节功能训练，4～6周即可扶拐部分负重行走，有利于肢体功能的良好恢复。

我们回顾性分析了近年来于我科采用经皮微创锁定加压钢板内固定治疗42例胫骨远端骨折患者的资料，初步显示了该手术近期的良好效果以及安全性。术后均对患者进行了6个月的随访，其间骨折均获骨性愈合，愈合时间短，未出现骨折延迟愈合、不愈合、畸形愈合、内固定物松动断裂等并发症。末次随访采用Kofoed评分标准，踝关节优良率为95.23%。与有关研究的结果一致[11]。

通过临床实践我们体会到，为保证经皮微创锁定加压钢板内固定治疗胫骨远端骨折的临床效果，需注意：(1)术前根据X线片和CT等检查结果，确定骨折的类型，并对软组织损伤的程度进行评估。把握好手术时机和选择相应的治疗方案。对患肢肿胀或软组织挫伤较重的患者，应先进行跟骨牵引，待肿胀消退和软组织挫伤改善后再实施手术。对无移位的骨折可采用外固定。对有移位的横形或短斜形骨折可给予手法复位，外固定。对不稳定的骨折可选择手术治疗[12]，经皮微创锁定加压钢板内固定应作为首选。(2)对简单或非严重的粉碎性胫腓骨双骨折，应先处理腓骨骨折，以恢复胫骨的长度和稳定性。对复杂的双骨折患者，应首先处理胫骨骨折。

综上所述，对于胫骨远端骨折患者，采取经皮微创锁定加压钢板内固定手术治疗，有助于降低术后并发症风险，可促进踝关节功能的良好恢复，效果满意。但仍需开展前瞻性、大样本、随机对照研究，以及长期随访观察。