吴伟教授运用膏方治疗高血压病经验

2020-01-08郑耿东

中西医结合心脑血管病杂志 2020年17期

郑耿东，郭珍，吴伟

吴伟教授推崇明代张介宾“无虚不作眩”的观点，并根据高血压病病人阴阳失调，气血失和及久病体虚等特点，认为大部分高血压病病人的病机为肝肾亏虚，以补肾降压方为开路方，以“阴中求阳，阳中求阴”为指导理论，自拟左归益肾膏与右归固元膏治疗高血压病，临床疗效显著，现将其经验总结报道如下。

1 肾虚贯穿高血压病的发病始终

《灵枢·口问》云：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”，髓海不足，则脑转耳鸣，头倾目眩；肾主骨生髓，脑为髓海，髓海的充足与否，取决于肾精的填充，肾精亏虚则髓海不足而发为眩晕[1]。吴伟教授作为邓铁涛教授心血管方向的学术传承人，遵循五脏相关理论，结合三十余年临床经验，坚持“治其未生，治其未发，治其未传，治其未变，治其未复”的临床思维[2]，提出高血压病的病位以肾为根源，累及肝、心、脾，在情志内伤或饮食劳倦等外因的作用下诱发眩晕。而且高血压发病人群以中老年人为主，《素问·阴阳应象大论》云：“年四十，而阴气自半也，体虚衰矣”，人至中老年，肾精逐渐亏虚，阴阳失调，气血失和，脏腑功能逐渐衰退，表现为本虚标实之象。即便一派肝阳上亢、痰浊中阻或瘀血阻络的表象，本质仍属虚，虚实之间互相兼夹或转化，以虚者居多，吴伟教授推崇明代张介宾对眩晕的病因病机“虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”。

2 自拟补肾降压方为“开路方”

“开路方”是指部分使用者在服用膏方前针对性地服用的汤药，目的是调整其生理状态，从而更好地发挥膏方养生的功效。膏方大部分中药为滋腻碍脾之品，对于脾胃虚弱的人群直接进食容易引起脘腹胀满、腹痛腹泻等消化道症状；而且不经服用汤药试探性调补问诊，直接进补膏方后有些病人出现虚不受补，甚至服用后出现症状加重等情况[3]。“开路方”能较好地解决上述情况，服用时间为1～2周为宜，既能健运脾胃作用，又能验证疗效以充分发挥膏方的药效。高血压病属慢性病，长期服药需选择持久、温和、无毒甚至少毒炮制的中药，吴伟教授在中医药传统理论的指导下，结合现代医学理论，自拟补肾降压方：桑寄生30 g，淫羊藿、仙茅、巴戟天、旱莲草、女贞子、泽泻、益母草、豨莶草各15 g，地骨皮20 g，其中淫羊藿、仙茅、巴戟天即二仙汤加减，联合旱莲草、女贞子即二至丸，补益肾阴、肾阳，桑寄生、豨莶草归肝肾经，补益肝肾降压，益母草、泽泻利尿消肿降压，地骨皮清肝肾虚热[4]。以补肾降压方加减为开路方，调补阴阳，起到平稳降压，改善机体整体状况；如偏于肾阴虚者加天冬、山萸肉、黄精等；偏于肾阳虚者加锁阳、菟丝子、金樱子等，健运脾胃加陈皮、橘红或砂仁等。

3 以阴阳并补理论指导膏方的组方

《寿世保元》：“夫久病用之，取其始蚀力大，滋补胶固，故曰膏者胶也”，慢病调治，贵在图缓，高血压病属慢性病程，久病耗伤肾阴、肾阳，汤剂久服不便，丸剂滋补不足，膏方最能滋补图缓。高血压病病人肾精亏虚，日久阴损及阳，导致阴阳两虚，治疗上吴伟教授在左归丸、右归丸的组方配伍基础上自拟左归滋肾膏与右归固元膏，其中左归滋肾膏加入龟甲胶、鳖甲胶或阿胶为主，龟甲胶和鳖甲胶都能滋补肾阴，且能清退虚热，但龟甲胶能强筋健骨，适合于年老筋骨疏松者；鳖甲胶能疏通血脉，有破瘀散结之功，适用于瘀血痰结者。右归固元膏加入鹿角胶与阿胶等血肉有情之品，起到温补肾阳，滋补肾阴之效果，正如张介宾在《新方八略引》曰：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。左归滋肾膏在健运脾胃方面加入石斛、山药、芡实、黄精，滋养胃阴为主；右归固元膏加入黄芪、茯苓、山药、芡实，健运脾气为主。而在大量补益药物的同时，组方上讲究动静结合，补行同步，佐以少量陈皮、橘红或砂仁以行气消滞[5]。在用药上适时配伍岭南道地药材，以增强岭南膏方的疗效，如五爪龙为补气之品，新会陈皮、阳春砂仁、化州橘红、广藿香为理气祛湿之品，鸡血藤为补血活血之品，广金钱草、白茅根、车前草为清热祛湿之品，莲藕、荸荠既有清热功效，又可打粉增加出膏率。

4 病案举隅

病例[1] 病人，女，53岁，因“反复头晕十余年”于2016年10月31日初诊。病人十年前无明显诱因出现头晕，无天旋地转感，无头痛，无恶心呕吐，偶有耳鸣，两目干涩，口干多饮，腰膝酸软，失眠健忘，梦多易醒，至社区医院门诊就诊，测血压为180/120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，予以口服氯沙坦钾控制血压，血压控制在(120～160)/(90～100)mmHg，症状反复发作。既往2型糖尿病病史5年余，平素规律服用格列齐特缓释片与阿卡波糖控制血糖，自诉血糖控制良好。高血压病家族遗传史。1年前已绝经。为求进一步治疗，遂至我院门诊就诊。刻下症：头晕健忘，劳累或失眠时加重，视力下降，偶有耳鸣，腰膝酸软，入睡困难，心烦易醒，纳一般，口干多饮，大便偏干，小便数，舌红苔薄白，脉沉细无力。主要生化指标：空腹血糖7.5 mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c)7.5%，总胆固醇(TC) 6.8 mmol/L，三酰甘油(TG)2.3 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)4.25 mmol/L。

中医诊断：眩晕，肾阴亏虚；西医诊断：高血压病3级(很高危)， 2型糖尿病。中医辨证为肾阴亏虚，治法以补益肾阴为主，方药：桑寄生30 g，苦瓜干 20 g，白芍15 g，珍珠母20 g(先煎)，酒萸肉10 g，墨旱莲15 g，人参叶10 g，化橘红5 g，淫羊藿15 g，地骨皮20 g，玉竹15 g，酒女贞子15 g，泽泻15 g，天冬10 g。共14剂，每日1剂，加入800 mL水文火煎至200 mL，饭后温服。另服用调平康片(本院制剂)，每次4片，每日3次。

2016年11月28日二诊：病人服药期间头晕缓解，视力、听力改善，仍有腰膝酸软，睡眠质量好转，不易惊醒，纳可，无口干口苦，二便调。舌红苔薄白，脉沉细无力。门诊血压及家庭自测血压130/70 mmHg。白天坚持服用汤药。自拟左归滋肾膏方，睡前服用，方药：干石斛100 g，钩藤100 g，熟地黄150 g，酒萸肉100 g，枸杞子50 g，盐菟丝子100 g，桑寄生150 g，淮山(碾粉)150 g，酒女贞子60 g，阿胶(另烊)20 g，盐牛膝50 g，龟甲胶(另烊)30 g，墨旱莲50 g，淫羊藿80 g，盐巴戟天80 g，桑椹60 g，地骨皮100 g，蒸陈皮15 g，益母草150 g，芡实(碾粉)100 g，泽泻30 g，车前子30 g，酒黄精150 g，大枣(去核成泥)60 g。放冰箱保存，每日1次，每次1勺，睡前含服或开水冲服，分30 d服用。

2016年12月29日复诊，病人自诉症状明显好转，纳眠可，二便调，血压120/70 mmHg，空腹血糖6.0 mmol/L，HbA1c 6.8%，TC 5.3 mmol/L，TG 1.21 mmol/L，LDL-C 2.25 mmol/L。续前方膏方以巩固病情。

按：眩晕病因多为情志不调、饮食不节、劳逸失度、年老体虚、禀赋异常等，病位在头窍，病变脏腑以肾为主，肾主骨生髓，脑为髓海，肾精亏虚充脑，肾精亏虚，髓海失充，亦可发为眩晕。其基本病机为风、火、痰、虚、瘀。临床上常见的病机可归结为肝肾亏虚、水不涵木、阴阳失衡。本病例有家族遗传高血压病史，又逢绝经之龄，肝肾亏虚为本，髓海不足，则脑转耳鸣。故治法以滋水涵木、填精补髓为主，佐以滋阴潜阳之品，如珍珠母、龟板胶。冬季进补膏方，乃填补肾精之上品，有利于高血压病人调整阴阳，使阴平阳秘，精神乃治。在保持西药方案不变的基础上，本膏方还可以适当调脂及降低血糖、糖化血红蛋白。

病例[2] 病人，男，48岁，因“反复头晕2年”于2016年9月22日初诊。病人2年前无明显诱因出现头晕，无天旋地转感，无头痛，无恶心呕吐，偶有耳鸣，腰膝酸软，性欲减退或举而不坚，在当地医院门诊就诊，测血压为160/100 mmHg，予以口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片控制血压，血压控制在(120～130)/(80～90) mmHg，然阳事不举，颇为苦恼。为求进一步治疗，遂至我院门诊就诊。刻下症见：头晕健忘，劳累或失眠时加重，偶有耳鸣，腰膝酸软，入睡困难，阳事不举，没有晨勃现象，不能完成性生活，心烦易醒，纳一般，口干多饮，大便偏干，小便数，舌红苔薄白，脉沉细无力。

中医诊断：眩晕(肾阳亏虚)，阳痿(肾阳亏虚)；西医诊断：高血压病2级(高危)，阳痿。将西药厄贝沙坦氢氯噻嗪片改为厄贝沙坦片150 mg/d。中医辨证为肾阳亏虚，中药给予补肾降压方，方药：桑寄生30 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，淫羊藿20 g，仙茅10 g，地骨皮30 g，益母草20 g，豨莶草15 g，泽泻10 g，锁阳20 g，巴戟天10 g，黄精15 g，黄芪30 g，杜仲15 g，山萸肉15 g。共14剂，每日1剂，加水800 mL文火煎至200 mL，饭后温服。给予补肾益心片(本院制剂)每次4片，每日3次。2周后拟右归固元膏方：熟地150 g，山萸肉80 g，淮山(碾粉)150 g，枸杞子50 g，菟丝子100 g，鹿角胶(另烊)20 g，阿胶(另烊)15 g，当归20 g，杜仲150 g，锁阳150 g，金樱子60 g，知母30 g，黄芪150 g，芡实(碾粉)100 g，巴戟天80 g，淫羊藿100 g，黄精100 g，肉苁蓉60 g，茯苓(碾粉)100 g，陈皮15 g，玉竹60 g，大枣(去核成泥)60 g。放冰箱保存，每晚睡前1次，每次1勺，含服或冲服，分30 d服用。

2016年10月20日复诊，血压135/75 mmHg，诸症明显好转，有晨勃现象，可以完成性生活。巩固服用2个月，家庭自测血压在(110～135)/(70～85)mmHg，病人无不适症状，性生活完全恢复正常，纳眠可，二便调。

按：青中年男性高血压病，多由于禀赋异常，肝肾亏损所致。现代西药以单靶点、单机制降压为优势，然而一些降压药存在明显的副作用，尤其对于男性性功能的副作用，轻者性欲减退，性事举而不坚，时间短，重者阳痿不举。中医治疗高血压，抓住肝肾亏虚、阴阳失衡之根本，多靶点、多机制调整阴阳平衡。补肾降压方及右归固元膏就是基于这一理论而拟定。一方面停用影响性功能的药物，另一方面维持基本西药降压药，加上中药汤剂、膏方整体调养，遂获得较好疗效。与西药PDE5抑制剂比较，中医药调补肝肾之功效，缓慢而持久，安全而副作用少，值得临床推广应用。