新型冠状病毒肺炎疫情期间心脏电生理指南解读

2020-01-08李祎铭杨韬张玲霞王云潇王相宝王显

中国循证心血管医学杂志 2020年5期

李祎铭，杨韬，张玲霞，王云潇，王相宝，王显

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情的爆发，严重威胁了全人类的健康。在疫情中，心脏电生理相关工作也受到了极大影响。目前，国内尚无相关指南指导疫情期间的心脏电生理工作，美国心律协会（HRS）、美国心脏病学院（ACC）和美国心脏协会（AHA）共同制定了《新型冠状病毒肺炎疫情期间心脏电生理指南》[1]，为疫情期间的心脏电生理工作提供指导。本文旨在对该指南进行解读，为我国疫情期间的心脏电生理工作提供参考。

心脏电生理学在心血管病学中占有重要的地位，超过40%的心血管门诊与心律失常有关。疫情期间，对心律失常门诊和手术操作的需求并未减少，由于疫情所导致的患者就诊困难和隔离政策等原因使得心律失常的管理成为难题。数据表明，16.7%的因COVID-19住院患者和44.4%的因COVID-19入住ICU的患者出现了心律失常[2]。COVID-19患者还可能在恢复期，由于肺部病变导致出现心功能不全、无脉性电活动或心室颤动导致的心脏骤停等。因此做好疫情期间的心脏电生理工作至关重要。

1 心脏电生理门诊管理

SARS-CoV-2传染性较强，可通过飞沫和气溶胶等多种方式传播，即使是无症状患者也具有传染他人的潜在可能[3]。因此在电生理门诊中，需尽量减少聚集，增大患者距离。大部分电生理门诊可通过填写表格和数据监测的方法进行，尽量避免面对面的门诊咨询。对于使用植入式心电设备（CIED）的患者，在条件允许的情况下可进行远程监测或电话随访。电生理门诊的所有医生、护士和技师都应尽量减少职业暴露。

2 COVID-19造成的心律失常

COVID-19可造成心肌损伤，17%的患者出现肌钙蛋白升高，23%出现心力衰竭[4]，也有患者出现了爆发性心肌炎和心源性休克，这类患者中部分发生了房性或室性心律失常[5,6]。重症患者急性期组织缺氧和电解质紊乱会导致心律失常加重，轻症或重症患者恢复期心律失常风险增加的原因尚不明确。对于因COVID-19心功能受损的患者，需考虑出院后对患者进行心律失常检测，部分患者可能还需植入ICD或可穿戴式除颤器。

3 侵入性或非侵入性手术操作、就诊和心内植入型电子装置（CIED）随访管理

由于COVID-19病例数的增加及其对于医疗资源的占用（ICU床位、呼吸机、血液等），推荐推迟或取消非急诊手术和择期手术操作。非急诊/择期手术操作的标准应根据患者情况和个人所患疾病风险判断。总的原则是，如果患者疾病不会在接下来的几个月内造成住院或不良的临床事件，相关检查和手术操作可考虑推迟。在做出决定前，需与患者充分讨论，并在病历中详细记录。与之相对的是，半紧急或急诊手术操作包括：如不进行手术将会威胁到患者生命安全；如不进行手术将会造成肢体永久性瘫痪或器官功能永久性受损；患者病情可能迅速恶化并出现严重临床症状。

3.1 急诊手术操作如果手术操作可减轻功能失代偿、住院或死亡风险，需考虑行急诊手术，包括：①药物治疗无法控制且伴有血流动力学异常的室性心动过速（VT）消融治疗；②症状严重，具有血流动力学异常，对抗心律失常药物、心率控制和/或电复律无效的持续性心律失常[室上性心动过速（SVT）、心房颤动（AF）、心房扑动（AFL）]行导管消融治疗；③出现晕厥或心脏骤停的预激综合征或AF患者导管消融治疗；④起搏器依赖患者导线发生故障或ICD不正常放电；⑤起搏器依赖的患者可进行选择性置换（ERI）或设备到达使用寿命（EOL）进行脉冲发生器置换；⑥根据患者临床情况，对所剩电量不多的起搏器或ICD脉冲发生器置换；⑦安装ICD进行二级预防；⑧完全性房室传导阻滞、莫氏Ⅱ型房室传导阻滞或有症状的高度房室传导阻滞，症状性窦房结功能障碍伴长间歇；⑨因感染移除导线/设备，包括患者对抗生素治疗无反应，感染性心内膜炎、菌血症或囊袋感染；⑩指南推荐的难治性心力衰竭患者的心脏再同步化治疗；⑪症状性房性心律失常或快速心室率经药物治疗无效行电复律治疗；⑫需急诊电复律的患者行食道超声检查。

3.2 半急诊手术操作一些心脏电生理手术操作为非急诊手术操作，但需根据临床情况及早进行。通常需要心脏电生理专家、患者和整个管理团队共同探讨来决定手术操作时机。这些手术包括：①经药物治疗反复发作的VT的消融治疗；②经药物治疗反复发作的SVT的消融治疗；③CIED电池达到ERI状态，非紧急的脉冲发生器置换；④发生致命性室性心律失常风险较高的患者植入ICD进行一级预防。

3.3 非急诊或择期手术操作如果手术操作不满足上述半急诊、急诊手术操作的标准，就是非急诊或择期手术操作。将这些手术操作推迟几周或几个月，直到疫情平息、对择期手术操作的限制取消后进行是合理的。这些手术操作包括：①室性期前收缩（PVC）消融；②SVT消融；③病情稳定且不伴有心力衰竭，推迟手术不会造成患者住院风险明显增加，或由于并存疾病导致手术并发症风险明显增加的AF和AFL患者的导管消融；④病情稳定的快速型或缓慢型心律失常的电生理检查；⑤非半急诊植入ICD进行一级预防；⑥病情稳定患者的心脏再同步化治疗；⑦CIED设备升级；⑧窦房结功能不全、莫氏Ⅰ型房室传导阻滞、其他病情稳定的非高度房室传导阻滞或症状轻微的快-慢综合征患者的起搏器植入；⑨电池剩余电量大于6周的起搏器或ICD植入患者更换脉冲发生器；⑩非感染性设备/导线移除，除非设备功能取决于导线移除和再植；⑪病情稳定且症状可耐受的患者的电复律治疗；⑫可进行抗凝治疗的拟行左心耳封堵术患者；⑬经食道超声常规对瓣膜、左心耳封堵设备和电复律治疗进行评估，这些评估可在一段时间的抗凝治疗后进行；⑭埋藏式心电循环记录器（ILR）植入；⑮直立倾斜试验。

对于需要电生理操作的COVID-19疑似患者，最好等待COVID-19检查结果后进行相关操作。在对需要进行镇静或气管插管的患者操作时，医务人员需使用N95口罩、电动空气净化呼吸器面罩等个人防护装备（在此种情况下气溶胶传播的风险增大）。需全身麻醉的患者，进入电生理手术室前，应考虑在ICU或负压病房进行气管插管。可考虑在负压手术室内为COVID-19疑似或确诊患者进行手术操作[7]。

在条件允许情况下，应减少手术时间。例如接受VT消融的患者，应减少额外的激发和标测以降低风险；接受器械植入的患者可考虑当天出院以减少院内感染风险；在麻醉支持较为完善的情况下，可在ICU床边进行药物复律或电复律，以减少对感染患者的转运；COVID-19确诊患者的手术可安排在最后进行，手术后彻底消毒。

4 将门诊局限于紧急患者

在可能的情况下，应避免门诊接触。应用电话/视频进行接诊以将职业暴露减小到最小程度。大部分CIED植入切口或导管消融伤口可通过视频会议或患者发送图片等远程医疗方式管理。同样，许多临床随访和一些新患者接诊也可通过远程医疗进行，例如借助电子病历系统，运用可穿戴设备获取患者的生命体征和心电图等。许多手机APP也可用于患者管理，它们将成为远程医疗不可分割的一部分。面对面随访可以随后进行的低风险患者包括：①CIED电量充足的无症状患者；②非起搏器依赖患者；③无心力衰竭或心律失常恶化证据，植入ICD进行一级预防的患者。某些正在服用抗心律失常药物的患者，如多非利特等，需定期测量QTc和实验室检查，如果他们之前的测量值保持稳定，且近期没有使用可能增加QTc的药物，则可推迟相关检查；如之前检查结果处于临界值，那么则需要检查。

其他急诊或半急诊的临床表现需要根据患者情况面对面接诊，包括但不限于下列情况：AF患者心衰加重，ICD近期放电或患者晕厥，CIED患者近期出现表明设备出现故障的症状（如晕厥或心衰恶化），可疑植入装置感染。对于这类患者，需根据情况进行有限的体格检查。在可能的情况下，将门诊和检查操作调整至同一天可减少患者的暴露。在患者进行到达门诊就诊前，应对患者行COVID-19相关症状筛查（如发热、咳嗽）。如患者出现提示COVID-19症状或发热症状，应将其重新分诊至筛查门诊并采取相应措施。在接诊每名患者后，需对电生理专家进行消毒。

将CIED面对面随访限制在急诊或时间敏感性患者，为了减少电生理专家在COVID-19确诊或疑似患者的暴露，只在下列情况下进行面对面CIED随访是合理的：①CIED远程监控发现临床上可进行干预的异常状况；②因心律失常事件出现ICD放电、晕厥前状态或晕厥，需进行程序转换；③对可疑的心律失常症状进行评估，或因设备功能异常，远程监控并未记录相关事件的患者进行评估；④对于是否需要重新编制设备程序进行鉴别；⑤对于需要急诊MRI检查的CIED患者，如果可能的情况下考虑进行CT检查作为替代（为减少服务患者需要的额外医务人员）；如果情况并非紧急，推迟MRI检查；⑥患者在急诊单元就诊，且远程监控不可用；在可能的情况下应使用远程监控。

心脏电生理专家有责任保护患者及患者家属以及医护人员，他们需要在对患者进行管理时与前线的其他医务工作者密切合作。