新型冠状病毒肺炎疫情期间缺血性脑卒中患者个体化治疗建议

2020-01-08邓丽影

中风与神经疾病杂志 2020年3期

王晔，邓丽影

2019年12月初，湖北省会城市武汉首次发现不明原因的肺炎病例，迅速波及全国乃至全球各地的不明原因肺炎，引发全球的广泛关注。该病原体被鉴定为一种新的包膜RNA-betacoronavirus2[1]，目前被命名为“2019-新型冠状病毒(2019- novel coronavirus，2019-nCoV)”，与SARS-CoV具有系统发育相似性。我国已将其纳入法定乙类传染病，并按照甲类传染病的预防和控制措施进行管控。

2019-nCoV累及的主要器官为肺，实际上该病毒还可以累及神经系统、消化系统、泌尿系统、血液系统等多个系统，因此，2月11日WHO宣布由新型冠状病毒引发的疾病为2019冠状病毒病(corona virus disease 2019，COVID-19)。早期以神经系统症状为首发症状时，往往容易误诊，延误治疗，而且这类患者还是隐形的传播者。

缺血性脑卒中的患者普遍存在高龄、吸烟、免疫力低、营养状态差和肺部基础状况欠佳等问题，故可能更易感染2019-nCoV，并易发展为重症、危重症COVID-19患者，感染2019-nCoV的患者中，患高血压患者36.4%，会出现神经系统症状患者45.5%，如急性脑血管疾病5.7%[2]。因此，在当前依然严峻的疫情形势下，亟需为脑血管病患者提供科学合理的诊治建议及管理策略，使疫情对缺血性脑卒中患者产生的不良影响降至最低。本文围绕脑血管病患者的特点，对疫情期间缺血性脑卒中患者二级预防的个体化诊疗建议进行探讨。

1 新型冠状病毒概况

该病毒利用一种密集的糖基化突刺(S)蛋白进入宿主细胞，并以一种类似于SARS-CoV的方式与人类血管紧张素转换酶2(ACE2)受体高亲和力结合。因2019-nCoV与ACE2受体结合[3]，部分高血压病患者患COVID-19后，可能会出现血压异常升高，增加脑出血发生风险，另外COVID-19的危重症患者也常合并血小板的重度减少，这些也可能是此类患者易出现急性脑血管事件的高危因素。研究表明血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)类降压药物可能会使ACE2受体表达增高，为避免加重COVID-19，合并高血压病患者的血压控制，建议停止使用ACEI和ARB类降压药物，改为钙离子通道阻滞剂、利尿剂类等降压药[4]。

2 缺血性脑卒中患者COVID-19的预防

鉴于脑血管病患者有更高的易感性，做好自我防护、加强预防是重中之重。在这个特殊时期，脑血管病患者应尽量居家，减少不必要的外出。医院是人群聚集的场所，所以也应减少前往医院的次数。如需采购必要的药物或生活物品，建议家中身体健康的年轻人做好严格防护措施后外出代为采购，必须外出者，一定要做好个人防护，包括正确佩戴口罩，必要时戴手套，返回家中、餐前、便后严格洗手等。

此外，我们建议，所有脑血管病患者居家时做到经常通风、保持清洁、定时消毒。通风建议每天2次，每次不少于30 min。家中消毒可选择75%乙醇、含氯消毒剂等，消毒过程中要注意避免明火，警惕发生危险。

但居家时，仍应坚持适当锻炼，增强自身免疫力。要保证充足睡眠，避免熬夜；要保持良好的情绪状态，找到合适的方法排解紧张、焦虑等情绪；要平衡膳食，均衡营养，安全饮食，不吃生冷的肉蛋类等。最后，还应进行必要的体温及呼吸系统症状监测，以及时发现问题，尽早处理。

3 特殊时期不同阶段缺血性脑卒中患者个体化治疗策略的选择

3.1 急性期此次COVID-19患者中，中老年人占大多数，尤其是危重症患者，D-二聚体异常增高[5，6]，较易发生栓塞性血管事件，这类患者中又有较多同时合并脑血管病危险因素，部分患者可能会出现急性缺血性卒中，因此对于合并D-二聚体异常增高的脑血管病患者，卒中二级预防建议可给予抗凝治疗[4]。其他对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物治疗脑卒中。

3.2 亚急性期及康复期重点是评估获益及风险，尽早抗血小板抗凝治疗减少卒中再发。

3.2.1 服用抗血小板聚集药物的患者抗血小板药物是脑卒中二级预防中必不可少的环节，包括阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫、西洛他唑等。对非心源性栓塞性缺血性脑卒中患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生。阿司匹林或氯吡格雷单药治疗均可以作为长期二级预防首选抗血小板药物[7]。

3.2.2 服用华法林抗凝药物的患者在这个特殊期间，由于各方面原因，正在接受华法林抗凝治疗的脑血管病患者可能不能按时进行检测。检测的中断是否会影响脑血管病二级预防治疗的效果是患者担心的主要问题。即使没有疫情的影响，在平时治疗期间，也有很多患者因为经济、当地医疗条件、家庭因素等多个因素而影响检测的正常进行，因此，我们在重视本次疫情对需要抗凝患者带来不利影响的同时，也应正确和理性地看待抗凝方案的调整。对于正在接受抗凝的脑血管病患者，应在神经内科专科医师的指导下，根据患者CHA2DS2-VASc的评分、HAS-BLED的评分、自身可变的出血风险因素(如未控制的血压、用VKA期间INR不稳定、酒精过量、抗凝期间同时服用NSAIDs或阿司匹林、出血倾向或体质如胃溃疡治疗、优化肝肾功能等)、当地的疫情状况等因素适当调整治疗策略。我们建议对于HA2DS2-VASc评分为0～1分患者不予抗凝治疗，HAS-BLED积分≥3患者，我们也建议不予抗凝治疗。对于出血低风险、病情稳定、或数次INR均在2～3之间的患者，建议可继续口服华法林药物居家治疗，但仍要注意合理饮食，保持生活作息规律；对于出血风险较高、或曾INR>3，但仍需抗凝治疗的患者，建议一定要选择安全的抗凝方案及剂量，并在专科医师的监护下进行，定期需到医院检测INR，同时到医院时注意严密防护，或选择新型抗凝药物。

3.2.3 服用其他新型抗凝药物的患者新型抗凝药物(NOAC)能在增加抗凝效果的同时，降低大出血危险性、固定剂量的口服剂，且无需血液监测是疫情期间比较好的选择。已经有4种NOAC被批准用于治疗多种血栓性疾病，即达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班[7]。

达比加群是第二代Ⅱa因子与凝血酶抑制剂，以浓度依赖性和竞争性方式抑制游离凝血酶，是目前唯一具有房颤患者适应症的直接凝血酶抑制剂。

Ⅹa因子直接抑制剂既能抑制与血栓结合的因子也能抑制与前凝血酶结合的因子。Ⅹa因子抑制剂包括利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班，2011年美国FDA批准利伐沙班用于预防深静脉血栓形成。

神经科医生可依据患者危险因素或并发症，如非心脏瓣膜性心房颤动、深静脉血栓等患者在疫情期间不方便监测INR的情况下，可选择服用此类药物。

4 特殊时期的心理疏导

在疫情发生期间，大部分群众已经认识到感染2019-nCoV的严重性，容易产生焦虑、抑郁，甚至可能出现影响睡眠等现实问题[8，9]，缺血性脑卒中患者还会考虑疫情对原有疾病治疗的影响，更容易出现这些心理问题。我们建议，缺血性脑卒中患者居家应积极与家人沟通交流，或者可以利用联想、放松锻炼、穴位按摩、合适宣泄等舒缓和排解不良情绪，必要时进行在线心理咨询和干预[8]。