静脉用药配置中心儿科不合理医嘱分析讨论

翁艺芳

医院药剂科通过静脉用药配置中心（pharmacy intravenous admixture service，PIVAS）对静脉用药不合理医嘱进行事前干预，让药师工作从后台走向前台，不仅是积极响应医改的一大重要措施，对于我国药师工作也具有重要意义[1]。儿童处于生长发育阶段，其自身各器官功能尚未发育完全，对药物的耐受性明显较弱[2]，而PIVAS 配置的均是直接用于静脉注射的药品，短时间内能够直接进入患儿静脉，进而起到全身作用，所以药师对PIVAS 中儿科医嘱的合理审核显得尤为重要。现收集我院2018年1月～2019年1月PIVAS 从儿科接收的不合理用药医嘱进行分析探讨，进而为患儿提供更高质量的用药安全保障。

1 材料与方法

选取我院2018年1月～2019年1月PIVAS 儿科医嘱共3 830 份，依据《中华人民共和国药典》（2015年版）、《临床用药须知》、《儿科新编药物学》、《452种注射剂安全应用与配伍（第7 版）》、《临床静脉用药调配与使用指南》、药品说明书、厂家提供的资料和相关文献等进行用药合理性分析。

2 结果

3 830 份儿科医嘱中不合理医嘱共35 份，不合格率为0.91%。其中，溶媒选择不合理13 份，占37.1%；用法用量不合理10 份，占28.6%；配伍浓度不合理7份，占20.0%；药物配伍不合理2 份，占5.7%；规格选用不合理2 份，占5.7%；超人群用药1 份，占2.9%。由此可见，溶媒选择、用法用量和配伍浓度是本院药师儿科处方审核工作需要关注的重点。

3 讨论

3.1 溶媒选择不合理35 份儿科不合理医嘱中，含该类医嘱13 例，占37.1%，其中涉及抗生素、抗肿瘤以及普通药品等不合理用药情况。药物因各自理化性质不同，与不同溶媒混合后可能会发生不同理化反应，引起药物溶解度或结构改变，使药物稳定性降低，疗效下降[3]。这些药物进入人体静脉后很可能引起静脉炎、部分组织出现栓塞或变态反应，严重时甚至会导致死亡。因此，在为患儿选择合适溶媒时，除需要考虑患儿自身疾病，还应根据药物特性进行选择。现就本研究具体溶媒选取不合理举例如下。

3.1.1 注射用美罗培南+5%葡萄糖注射液 β-内酰胺类抗生素在近中性（pH=6～7）溶液中较稳定，酸性或碱性环境均易使其开环，失去抗菌活性。陈桂林等[4]的研究中提及美罗培南在5%葡萄糖注射液和葡萄糖氯化钠注射液中放置6h 后含量下降约30%，且配伍颜色加深，故最适宜用生理盐水作为溶媒。若与5%葡萄糖注射液配伍，应于配制好成品输液后4h 内滴注完毕。但成品输液从PIVAS送至病区以及患儿用药滴注过程均需要耗费时间，因此从稳定性和安全性方面考虑，不推荐PIVAS 使用5%葡萄糖注射液作为溶媒配置，建议将溶媒改为生理盐水。

3.1.2 注射用吡柔比星+0.9%氯化钠注射液 吡柔比星为半合成蒽环类抗癌药，难溶于生理盐水，其说明书指出只能用5%葡萄糖注射液或者注射用水溶解，以免影响效价或者产生浑浊。

3.1.3 多烯磷脂酰胆碱注射液+0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液会破坏多烯磷脂酰胆碱注射液中的不饱和脂肪酸基，使脂肪凝聚进入血液，导致血管栓塞。说明书中也明确指出其严禁用电解质溶液稀释，且只可使用澄清的溶液。另外，本品含有苯甲醇，新生儿和早产儿禁用。

3.2 用法用量不合理儿童作为特殊人群，由于身体各器官发育不完全，在用药过程中要比成人更加谨慎[5]。剂量过大或用药频次过多，会使药物在患儿体内蓄积，产生不良反应甚至引起药物中毒；反之则达不到有效血药浓度，无法发挥药物疗效，甚至可能导致耐药性产生。本次调查中出现用法用量不合理的主要是抗生素。例如舒普深属于时间依赖型抗生素，宜每日多次给药，推荐儿童的剂量为40～80mg/kg，每6～12h 一次；严重感染日剂量可增至240mg/kg。而罗氏芬虽为头孢类，但其静脉使用后能保持对敏感细菌的杀菌浓度达24h，故每天1 次即可。但对于急性细菌性脑膜炎的患儿，可用头孢曲松50mg/kg，iv，q12h。儿童用药除了要考虑药品本身的特性，还应根据患儿年龄、体重等身体状况以及所患疾病情况，做到精细化、准确化。部分药物说明书或指南会明确提及儿童剂量，如沐舒坦说明书规定6 岁以下儿童每次使用1/2 安瓿；6～12 岁儿童每次使用1 安瓿。又如注射用阿奇霉素，虽然说明书中对16 岁以下的儿童和青少年中应用疗效与安全性尚未证实，但在国家抗微生物治疗指南中指出日龄0～7 天的患儿可用5mg/kg，qd；日龄≥8 天可用10mg/kg，qd。然而，仍有许多药品说明书关于儿童用药方面的信息并不全面，安全性也尚不明确，或者仅有遵医嘱等模糊的用法，对此可参考micromedex 等数据库或根据临床用药经验，选择合适的儿童剂量计算方法。其中年龄快速估算法方便快速；体重计算法因方便实用而在临床最常用；体表面积计算法最合理准确[6]，适用治疗窗窄、毒性大的药物。

3.3 配伍浓度不合理正确合理的给药浓度可使用药安全、有效。给药浓度过低可能达不到治疗效果，给药浓度过高又可能影响用药安全。如0.9%氯化钠注射液100ml +注射用阿奇霉素0.4g，qd：阿奇霉素注射液浓度要求为1.0～2.0mg/ml 且滴注时间不少于60min，若大于2.0mg/ml 可能会出现注射局部不良反应，因此静滴时药液浓度不能太大，应增大溶媒量。

3.4 其他除上述三个主要方面，我院儿科静脉用药还存在药物配伍不合理、超人群用药以及规格选用不合理等情况。如5%葡萄糖注射液+维生素C 注射液+碳酸氢钠注射液，维生素C 与碳酸氢钠不宜配伍，因维生素C 在碱性条件下易被氧化破坏而失效[7]，建议分开使用。又如为9 个月的患儿开具0.9%氯化钠注射液50ml +异甘草酸镁注射液25mg 的医嘱，因异甘草酸镁注射液对新生儿及婴幼儿的剂量和不良反应尚未确定，说明书并不推荐新生儿及婴幼儿使用。另外，儿科医嘱配置过程多涉及“剂量小、非整支”的情况，应切合实际，选用合适的药品规格，这样不仅能提高调配效率和精准度，还能避免浪费，节约经济成本，使药物资源得到更合理利用。

由此调查分析可看出，我院儿科静脉用药不合理情况仍存在改善空间，而PIVAS 提供了良好的药师服务平台，可以有效规范儿童静脉用药，加强各个环节的质量控制，增强用药安全性。目前儿科静脉用药面临着儿童专属的药物品种少、剂型和规格缺乏，儿科用药临床数据以及安全性有效性资料不足等问题，这都增加了药师审核儿科医嘱的难度。因此，我院PIVAS 药师审核儿童用药医嘱时，应该对儿童期敏感的药物种类以及不同年龄阶段的儿童禁忌药物、慎用药物进行严格把控，以避免或减少不良反应和药源性损害，确保患儿用药安全。同时还应与医生护士保持积极有效的沟通，时刻关注儿童用药安全信息，加强自身专业知识学习，以求为患者提供更安全、更合理、更优质和更规范的药学服务。