从《素问》“肾风”、“风水”中了解肾病

高婷 焦剑

“肾风”、“风水”最早见于《黄帝内经》，《素问》中关于“肾风”、“风水”有六段描述，分散在《风论》、《评热病论》、《奇病论》、《水热穴论》、《大奇论》五个章节中。古今对“肾风”和“风水”关系的探讨一直争论不一，如清代张志聪提出：“肾风者，因风而动肾脏之水，故又名风水”[1]。认为二者属同病异名；陈氏等[2]认为“肾风”以肾虚及风病为主要表现，“风水”以浮肿兼外感风邪为主要表现；“风水”因风而成，“肾风”因肾虚而成，说明“肾风”与“风水” 不同。

从原文字面理解“肾风”、“风水”，可知都与“肾脏”、“风邪”、“水肿”有关，但原文有些描述令人费解。在肾病科跟随导师学习的过程中了解到慢性肾脏病的相关知识。慢性肾炎是指各种原因引起的免疫介导炎症，临床上常表现为怕冷、乏力、水肿、腰酸痛、少尿、尿中有蛋白等，甚至引起肾功能衰竭。慢性肾衰竭是指由各种原因导致肾小球及肾小管功能受累，出现水液代谢异常及代谢产物潴留的综合征，临床可见恶心呕吐、水肿、贫血、心衰、钙磷代谢异常等，若不及时行肾替代治疗，可危及生命。分析上述症状与《素问》中对“肾风”、“风水”的描述颇为相似，再深入研读原文，以“肾风”、“风水”为线索，发现在《黄帝内经》中就有对现代肾脏疾病的症状、病因及发病机理的描述，现就原文结合临床进行解读。

1 《素问》原文解读

1.1 《素问·风论》原文：“以冬壬癸中于邪者为肾风。”[3]十天干中“壬癸”在五脏属肾脏，在四季属冬季，冬季肾脏感受风邪称为“肾风”。这段文字强调了肾脏疾病发生的季节性，临床中也发现肾脏疾病在冬季时病情多易复发或加重，有统计表明秋冬季节肾脏病的发病率是春夏季节的两倍，临床有开展肾病“三伏贴”、“三九贴”的治疗，以求降低肾病患者冬季复发率及发病率[2]。

1.2 《素问·评热病论》原文：“有病肾风者，面胕庞然壅，害于言，可刺否？岐伯曰：虚不当刺，不当刺而刺，后五日其气必至。帝曰：其至何如？岐伯曰：至必少气时热，时热从胸背上至头，汗出手热，口干苦渴，小便黄，目下肿，腹中鸣，身重难以行，月事不来，烦而不能食，不能正偃，正偃则咳甚，病名曰风水”[3]。

这段文字指出了“肾风”的症状有颜面浮肿和语声低微，两者为虚证表现，此时若误行针刺泻法，数日后会出现气短、烘热汗出、手心热、尿黄、眼睑浮肿、身体沉重难行、停经、心烦、纳呆、不能平卧、平卧则咳等症状，此时称“风水”。

颜面浮肿、语声低微应属虚证，“虚虚”误治后，肾精、肾气耗损更甚，会出现阴虚燥热、气阴两虚的症状，如少气、口干、五心烦热、燥热汗出、小便黄。若不及时纠正，随着病情的发展，就会出现肾气亏虚、气化不利、湿邪内盛、水湿内停的表现，如湿邪困于四肢则见身重难行，上泛于面可见目下肿，阻于中焦则纳呆，停于下焦则腹中肠鸣，阻碍气机则气滞血瘀可见停经。更严重者水湿停于胸部，阻碍肺气宣发肃降，则不能平卧，平卧则咳喘。从原文可以看出“肾风”误治可致“风水”，“风水”的主要特征是以水气为病。文中阴虚燥热证及气阴两虚证表现既可以理解为是“肾风”发展为“风水”过程中的阶段性表现，也可以理解为是“风水”的表现之一。在临床中慢性肾炎患者可见乏力、浮肿等与“肾风”相符，肢体沉重、下肢酸软、纳呆、胸水甚则不能平卧等与“风水”相符的症状，部分患者兼见燥热汗出等肾阴虚的症状。原文“虚不当刺”指出本病为虚证，临床中可用补肾法为主。

1.3 《素问·风论》原文：“肾风之状，多汗恶风，面庬然浮肿，脊痛不能正立，其色炲，隐曲不利，诊在颐上，其色黑”[3]。

该段原文指出“肾风”的症状有汗出恶风，面部浮肿，腰脊痛不能直立，阳痿或小便不利，面色从晦暗如烟熏发展为黧黑。

与1.2 原文相比较，本段原文描述了“肾风”症状除颜面浮肿、语声低微外，还有汗出恶风的表现，辨证也当为虚证。“腰为肾之府”，肾精充足则能濡养腰脊，使腰部活动灵活，腰脊正直；若肾精亏虚，不能濡养腰脊则会出现腰酸、腰痛，甚则腰脊痛不能直立成佝偻状。肾虚失于温煦则膀胱气化不利，见尿频或少尿。五色在肾为黑，黑为肾之本色，当肾病严重时浊毒内蕴，肾色浮于面可见面色晦暗，甚至面色黧黑。临床中“肾风”中“面庞然浮肿”、“多汗恶风”及“脊痛”与慢性肾炎症状相符。当慢性肾衰竭时，肾小管浓缩功能受损会出现夜尿频多，水液代谢异常时会出现少尿甚至无尿；当钙磷代谢紊乱时会导致肾性骨病，患者周身骨痛、腰脊疼痛，甚至脊柱佝偻弯曲不能直立；当尿毒症毒素蓄积，上泛颜面会出现面色晦暗，重者可出现面色黧黑。从本段原文可以知晓，“肾风”包括现代肾脏疾病中慢性肾炎逐渐进展到慢性肾衰竭的整个 过程。

1.4 《素问·奇病论》原文：“有病庞然如有水状，切其脉大紧，身无痛者，形不瘦，不能食，食少，名为何病？岐伯曰：病生在肾，名为肾风。肾风而不能食，善惊，惊已心气痿者死。”[3]

本段描述肾风的症状有水肿、脉大紧、纳差、易受惊吓、心慌等。与前三段原文对照，添加了“肾风”的脉象。原文“大紧”，紧脉本主痛证、寒证，应可见身体骨节疼痛，而原文特意强调“身无痛”，说明“大紧”并非紧脉，参考唐·王冰注《素问·奇病论》，“脉大紧”为弓弦之象，故“大紧”可理解为弦脉之极，即弦脉之盛。弦脉本主痰饮、水湿，水盛之人形体多宽余，素有“肥人多湿”之称，故原文中“形不瘦”与弦脉之痰饮水湿相符；痰湿内生，阻于中焦则脾胃升降失和，纳食不佳，故食少。精血同源，肾精亏虚，肝血不足。肝胆互为表里，则胆气亏虚，易受惊吓，惊则气乱，心慌时作。心胆气虚之人，若受了惊吓，心气更虚，虚极则危及生命。

临床慢性肾病患者常因肾衰竭时毒素潴留在体内，对胃肠道产生刺激出现食欲不振、恶心、呕吐或腹泻等症状；临床中部分心肾综合征患者是因肾功能衰竭累及心功能，可出现心慌、气短甚者因急性心力衰竭危及生命等症状。原文中描述的“不能食”、“善惊”、“心气痿”等症状与现代医学中慢性肾脏导致的消化系统、心血管系统症状相符。

1.5 《素问·水热穴论》原文：“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，傅为胕肿。本之于肾，名曰风水”[3]。

“肾者，作强之官”，高强度的劳作靠肾脏发挥作用，由肾脏所主。原文“勇而劳肾”，“勇者，气也”，当奋力持久地做事时，“作强之官”的肾脏就会汗出，此时感受风邪，肾汗不得入内，又不得外出，聚于脏腑或皮肤，则会导致脏腑或皮肤水肿。此时水肿是由于肾脏过劳汗出遇风所致，病位在肾，此病称“风水”。“劳则气耗”（《举痛论》），“勇而劳甚”则过度耗损肾气，气不敛阴，肾中阴液从玄府出而成“肾汗”，此时肾脏亏虚，易受风邪，正所谓“邪之所凑，其气必虚”（《素问·评热病论》）。当“肾汗出逢于风”时，依据原文，“肾汗”不得入于脏腑之内，又不能逾越于肌肤之外，“客于玄府”。杨氏在《玄府理论与临床应用初探》中提及五脏六腑皆有玄府[4]，故可以理解为“肾汗”聚在脏腑之玄府时可导致脏腑间水肿，“肾汗”居于肌肤之玄府时可导致皮肤水肿。常富业等[5]认为水肿分为可明显观察出的显性水肿和四诊不易观察的隐性水肿，脏腑水肿即隐性水肿。

临床肾病中面部眼睑和双下肢水肿等症状属于“肾汗”居于肌肤之玄府所致的显性水肿；当肾气虚、病情重时出现的胸水、腹水、胃肠道粘膜水肿和胆囊壁水肿等，属于“肾汗”聚在脏腑之玄府而导致的脏腑间水肿。本段原文提出了“肾汗”和“玄府”的概念，论述了“风水”的病因病机，肾虚为内因，受风邪为外因；病机为“肾汗出”因受风邪不得发而成水肿。

《黄帝内经》时就已经认识到肾脏病的发生与肾虚、风邪密切相关，指导临床治疗慢性肾脏病时以补肾法为主，佐以祛风解表药法和利水通利法使“肾汗”出。

1.6 《素问·大奇论》原文：“肾肝并沉为石水，并浮为风水，并虚为死，并小弦欲惊”[3]。原文论述了“风水”的脉象。左手关脉侯肝脏，左手及右手尺脉侯肾脏，若肝脉和肾脉皆沉取才得应为“石水”；若肝肾之脉皆轻取即得应为“风水”；若肝肾脉象皆虚弱，则生命临危；若肝脉、肾脉皆指下稍有挺然如按琴弦之状，则易发惊惕。肾脏主温煦气化，肝脏主生发疏泄，两者在人体水液代谢中起重要作用。若肝肾脉象皆为沉脉，则表示肾阳不足，不能温化水湿，肝失生发，不能疏泄水道，形成“石水”，说明“石水”乃正气不足所致。如前文1.5 所述，肾虚受风而发“风水”，故肾脉为浮象。而肝脉为浮，亦表明风邪侵袭，因肝脏四季与春相对应，五邪与风相对应。1.4 原文提及“脉大紧”，本文提及脉象的脏腑部位，通过脉象的浮沉鉴别“石水”和“风水”，通过脉象的虚实判断疾病的预后。

上文1.5 原文讲述了“风水”的症状，本段原文讲述了“风水”的脉象，说明此时机体尚有正气鼓邪外出，多见于早期肾脏病；而“石水”的水肿、肝肾脉沉多见于肾脏病重症。根据肾脏病水肿的病因不同，早期肾脏病水肿多用祛风解表法，而里证、晚期水肿多以温补肾阳法。原文肝肾脉并提，说明肝脏与水肿有关，临床中也有用疏肝行气法治疗水肿[6，7]。

2 小结

《黄帝内经·素问》中“肾风”和“风水”均为病名，病位在肾，好发于冬季，主要表现为浮肿、腰脊疼痛、少气懒言、纳差、严重者可见面色黧黑、少尿、喘息不能平卧等。发病机理为肾虚感受风邪，导致水湿内聚证，浊毒内蕴证。原文中还描述了慢性肾脏疾病常见并发症，如钙磷代谢紊乱的骨痛、消化系统的纳差、心血管系统的心慌、心衰等，还指出在治疗过程中出现因“虚虚”误治的情况，并通过脉象表明肝脏生发疏泄功能与“风水”有关。

从水肿角度理解“肾风”和“风水”的关系，1.2原文将“目下肿”、“腹中鸣”，“身重难以行”、“不能正偃，正偃则咳甚”以“风水”命名；1.5 原文将“肾汗”“行于皮里，傅为胕肿”亦以“风水”命名；而1.3及1.4 原文虽提及“面庞然浮肿”和“庞然如有水状”，但未以水肿为主症，故未以“风水”命名，而以“肾风”命名，因为原文中还描述了“脊痛不能正立，其色炲，隐曲不利，诊在肌上，其色黑”等。“肾风”包括早期肾炎发展为肾衰竭最后形成尿毒症的全过程，其中以水肿为主要表现的综合征称为“风水”。

《黄帝内经·素问》对“肾风”、“风水”的症状、病因病机、病情的进展及并发症的描述与现代肾脏疾病中慢性肾炎及肾衰竭相符，并提出了“肾汗”、“玄府”概念，对现代肾脏病的诊治有重要指导意义。