以急性延髓麻痹为首发症状的肌萎缩侧索硬化症1例报告

孙宁宁， 于淼淼， 张吴琼， 孟红梅

肌萎缩侧索硬化(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)是一种慢性进行性神经系统变性疾病，临床上多数患者以一侧或双侧手指力弱、手部小肌肉萎缩为首发症状，延髓麻痹一般发生在疾病晚期，极少数病例可作为首发症状出现。通常起病隐匿，缓慢进展，偶见亚急性进展者。急性延髓麻痹为首发症状的ALS罕见，本文报道1例以急性延髓麻痹起病的ALS病例。

1 临床资料

患者，女，67岁，因“言语不清伴吞咽困难、饮水呛咳10 m”于2018年6月29日收入院。患者于10 m前无明显诱因突然出现言语含糊不清，伴吞咽困难、饮水呛咳、流涎，饮水、进食流质食物困难。家属述发病前从未出现过上述症状。发病后曾先后就诊于多家医院，诊断为“球麻痹”，给予留置胃管、改善循环、营养神经等对症支持治疗后症状无好转。为进一步明确诊治，遂就诊于我院。病程中无肢体无力、活动不灵、肌肉跳痛，无呼吸困难。既往：高血压病病史数年，最高血压达150/90 mmHg，未诊治。焦虑抑郁病史2 y，规律口服“盐酸帕罗西汀片”和“枸橼酸坦度螺酮片”(具体剂量不详)，效果不佳。否认糖尿病及冠心病；否认吸烟、饮酒史；否认手术、外伤史及输血史；否认食物、药物过敏史；否认肝炎、结核等传染病感染史及密切接触史；否认相关疾病家族遗传史。查体：血压147/102 mmHg，心率76次/分。神清，构音障碍，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，直、间接对光反射灵敏，双眼球向各个方向活动可，无眼震，双侧额纹、鼻唇沟对称等深，伸舌不能，伴纤颤，舌肌萎缩，舌沟明显，咽反射消失。右手骨间肌萎缩，四肢肌力5级，肌张力正常，双上肢腱反射正常对称引出，双下肢腱反射活跃，深、浅感觉及共济运动查体未见明显异常。左侧Babinski征、Chaddock征阳性，右侧Babinski征、Chaddock征未引出，双侧Hoffmann征阴性，无项强。辅助检查：头MRI平扫+弥散(2018.2)：双侧基底节、放射冠及半卵圆中心腔隙性脑梗死。肌电图(2018年4月)：上下肢及左胸锁乳突肌EMG呈神经源性损害。肌萎缩侧索硬化症基因检测(送样时间：2018.3)：通过对疾病相关基因的测序分析，未发现与疾病表型相关的明确致病性突变。电子鼻咽镜(2017年9月)：慢性咽炎；慢性鼻咽炎。颅底多排CT平扫+三维重建、MRA、肺CT、脑脊液常规检查、肝肾功、甲功、激酶、外科综合等相关检查未见明显异常。出院后口服利鲁唑50 mg，bid，和间断静脉滴注依达拉奉60 mg/d(给药期与停药期组合的28 d为一个周期，共6个周期。第1周期连续给药14 d，之后停药14 d；自第2周期起在14 d内给药10 d(5 d/w)，之后停药14 d，以此重复)等对症支持治疗。定期随访1 y，病情逐渐进展加重，出现肢体无力、肌萎缩明显，无法行走、长期卧床；言语不能，无法吞咽，行胃造瘘术。

2 讨 论

通常急性延髓麻痹主要见于急性延髓血管闭塞性脑梗死、吉兰-巴雷综合征、脑干炎、重症肌无力、急性脊髓炎(脑干型)、多发性硬化、鼻咽癌颅底转移、肉毒毒素中毒及外伤等[1]。以急性球麻痹起病的ALS十分少见，国内目前尚无相关报道。

ALS患者的疾病进展常有一定的模式，以延髓麻痹为首发症状的不足20%，但随着年龄增长此比例呈升高趋势，发病年龄越大，延髓麻痹症状出现的比例越高，且女性高于男性[2]。通常以延髓麻痹为首发症状的ALS患者，舌肌先受累，表现为舌肌萎缩、束颤和伸舌无力，随后腭、咽、喉、咀嚼肌无力，导致进行性发音含糊不清、饮水呛咳、吞咽困难等。本文报告的病例，老年女性，以构音障碍、吞咽困难、饮水呛咳为唯一的发作症状，与文献报道相符。

目前ALS的病因及发病机制尚不明确，研究表明在遗传背景(家族史或基因突变)、环境和生活方式等因素的影响下，谷氨酸兴奋性毒性、氧化应激、线粒体功能异常、炎性机制、RNA代谢异常等多种机制共同参与，导致了运动神经元进行性的损害[3，4]。查找相关文献，仅检索到一例国外报道的流感后以急性延髓麻痹起病的ALS，氧化应激和病毒感染是其可能的发病机制[5]。本文报道的病例没有明确的致病相关危险因素也无家族史，急性发病的机制尚不明确。

目前ALS的诊断主要基于病史、临床检查、电生理结果。该患为老年女性，以“吞咽障碍”为首发症状，短期内出现肢体无力，神经科查体同时具备上、下运动神经元损伤的体征，肌电图提示广泛性神经源性损害，头MRI未见相关责任病灶，根据EI Escorial修订诊断标准[6]，该患者ALS诊断明确。

ALS中以球部起病者相对少见，大部分患者多先表现出肢体无力，病程中晚期才累及延髓肌。与脊髓起病相比，球部起病患者病情进展更快，生存期短[2]。Fujimura-Kiyono等[7]的研究显示，以延髓麻痹为首发症状的ALS患者的5 y生存率为16%，明显低于以下肢、上肢症状起病者(5 y生存率分别为21%、18%)。研究表明，以延髓麻痹为首发症状是ALS患者预后不良的明确因素，此外，起病时年龄偏大、从症状发作到诊断的间隔时间较短、神经系统功能及一般状态较差、病情迅速进展也是影响患者预后的不良因素[8，9]。

该病例不同于既往报道的以延髓麻痹起病的ALS之处在于：该患在无任何诱发因素的情况下突然出现球麻痹症状，病程进展迅速，1 y内即累及上、下肢。这种发病形式的ALS在国内鲜有报道。通常在临床工作中，遇到突发吞咽困难、饮水呛咳的患者，我们常常考虑急性脑血管病的可能性大，几乎不会联系到ALS的可能。该病例提示我们，在实际的临床工作中，除认识以肢体无力、肌萎缩等典型症状起病的ALS患者外，要重视以延髓麻痹，包括急性延髓麻痹为首发症状的患者。在其他疾病不能解释临床所见或治疗效果不佳的情况下应详细询问病史及进行细致的体格检查，必要时提肌电图，并进行临床跟踪随访，动态观察病情变化，避免延误诊治。