放射状多切口挂浮线引流术治疗马蹄铁形肛周脓肿147例效果分析

范丁文 朱丹 彭丽洁 张锋 张亮亮 周晋△

1）成都中医药大学附属医院（四川省中医医院）肛肠科 成都 610072 2）成都市中西医结合医院（成都市第一人民医院）肛肠科成都610072

肛管直肠周围间隙脓肿（肛周脓肿）是肛肠科常见 病、多发病之一，其发病急骤，进展迅速，以马蹄铁形肛周脓肿最为严重，若治疗不及时，感染加重可导致败血症、脓毒血症、感染性休克等并发症而危及患者的生命安全。马蹄铁形肛周脓肿手术治疗的难度较大，操作复杂，后续治疗时间长，单纯切开引流或脓肿自行破溃后，绝大部分患者可形成肛瘘，需再次甚至多次手术治疗。基于此，本研究对147例马蹄铁形肛周脓肿患者采用放射状多切口挂浮线引流术治疗。现对患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨该术式的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018-01—2019-01间于成都中医药大学附属医院和成都市中西医结合医院行放射状多切口挂浮线引流术治疗的147例马蹄铁形肛周脓肿患者的临床资料。均根据患者的临床表现及肛周超声检查确诊。男115例，女32例；年龄19～63岁，平均42.3岁。病程3～14 d，平均6.2 d。WBC：12.6×109～26.3×109/L，CRP：10.5～245.8 mg/L。

1.2 治疗方法 患者取截石位，静脉全麻。于6点位距离肛门缘2 cm做一长约3 cm放射状切口，放出脓液送细菌培养及药敏试验。弯钳或食指探入切口，钝性分离各脓腔间隔，使脓液充分放出。再于4、8点位距肛门缘2 cm处各做一长4～6 cm放射状切口，若脓腔范围较广波及前侧，分别于2、10点位再做放射状切口，长度约3～5 cm，再向外延长6点位切口，使其长度为脓腔深度的1～1.5倍（6～8 cm）。切开6点位切口近端至齿线之间的皮肤，内口予以橡皮筋做挂线处理。再于两相邻切口之间予以橡皮条挂浮线处理，然后用稀释双氧水、生理盐水先后冲洗脓腔。术后行紫草油纱条换药，若分泌物较多可加用稀释双氧水、甲硝唑或左氧氟沙星注射液冲洗。分泌物明显减少时（7～10 d）拆除浮线（橡皮条）；内口挂线（橡皮筋）除特殊要求外，约10 d后脱落，术后坚持换药。本组中患者内口明确者均位于6点位肛窦处，只于6点位切口挂实线，切断括约肌；患者内口不确定者均为6、8点位可疑，于两可疑点位均挂实线，切断括约肌，但一般6点位1周左右切断，8点位后期紧线约2周后切断。

2 结果

本研究147例患者中，145例内口明确在6点位，另2例均为8点位、6点位可疑。除1例3个月后复发再次手术治愈外，其余均一次愈合。后期随访12个月无遗留肛瘘及脓肿复发。所有患者均未发生肛门排气、排便失禁等严重并发症。

3 讨论

肛周脓肿属于中医肛痈病范畴，发病率约为3%，占肛肠疾病的7%～26%，常见于20～40岁青壮年，以男性居多（发病率为女性的3～6倍）［1-3］。有报道称，直肠后间隙脓肿患者在延误治疗后，脓液可向前穿破直肠侧韧带，形成高位马蹄铁形脓肿［4］。脓肿切开引流是治疗肛周脓肿的主要方法，可根据脓肿的位置采取相应的手术方式。由于单纯切开引流术后70%左右的患者会形成肛瘘，故近年来文献报道采用脓肿切开引流联合一期挂线术，以免形成肛瘘［5］。马蹄铁形肛周脓肿是症状最严重，治疗难度最大的肛周脓肿，传统单纯经肛周弧形切口切开引流术，虽引流充分、通畅，但切口较长，术后易造成肛门移位及塌陷，更易形成马蹄铁形肛瘘，往往需再次或多次手术。不但延长患者的治疗周期，而且加重了患者的痛苦和经济负担［6-7］。

放射状多切口挂浮线引流术切断肌肉较少，对肛门功能保护较好，但切口选择及设计很重要［8］，其手术要点如下：（1）以距肛门缘1.5～2 cm处作为起点向外做放射状切口，可有效避开肛门括约肌，减少对肛门功能的损伤。（2）马蹄铁形肛周脓肿的内口位置可以结合肛周、腔内超声或盆腔CT/MRI确定。由于马蹄铁形肛周脓肿的原发感染灶多在6点位，（本研究147例患者中，145例患者的脓肿内口在6点位，占98.6%）故应于6点位行橡皮筋挂实线，切断括约肌并处理感染肛窦。（3）主引流口长度应相当于脓腔深度的1～1.5倍，辅助引流口切口长度约等于切口处脓腔深度。马蹄铁形肛周脓肿常波及骨盆直肠间隙、坐骨直肠间隙，故主引流口长度为6～8 cm；辅助引流口切口长度约等于切口处脓腔深度，常为3～6 cm。若引流口长度过短，术后引流不通畅，可引起愈合延迟；若引流口长度过长，则术后恢复时间延长。（4）橡皮筋的松紧要适中，若挂得太紧，则切割过快，周围组织粘连不充分，可能损伤肛门功能，造成肛门失禁；若挂得太松，切割作用过弱，延缓伤口愈合，后期紧线也增加患者痛苦［9］。（5）两相邻引流口成角为45°～90°，综合引流情况、切口数量及内口位置，常选60°。故常选择2、4、6、8、10等几个偶数点位。若成角较小，可能导致皮瓣断裂及切口数量增多；若成角较大，术后引流不通畅，均可影响切口愈合。（6）当有两个或多个可疑为内口处者，若两可疑内口相隔较远（中间间隔一个点位），可疑内口处可同时挂线，但需控制橡皮筋的松紧程度，避免同时切断；若两可疑切口相隔较近，为相邻两个点位肛窦时，应避免同时挂线或直接切断，以避免皮瓣断裂，损伤肛门功能；若内口不确定时，则两个橡皮筋间隔7～10 d脱落。

本研究应用放射状多切口挂浮线引流术治疗马蹄铁形肛周脓肿147例，除1例3个月后复发再次手术治愈外，其余均一次愈合。后期随访12个月无遗留肛瘘及脓肿复发。所有患者均未发生肛门排气、排便失禁等严重并发症。充分表明该术式的优势：（1）能一期治愈马蹄铁形肛周脓肿，避免二次手术，可缩短治疗周期，有效减少患者身心痛苦及经济负担。（2）手术切断肌肉较少，通常为内口处一处，对肛门功能损伤小，有利于避免肛门移位、塌陷等畸形，以及肛门排气、排便功能失禁。

综上所述，放射状多切口挂浮线引流术是治疗马蹄铁形肛周脓肿有效、安全的治疗手段。