麦门冬汤合参蛤散加减治疗乳腺癌肺转移验案举隅

近年来，我国乳腺癌发病率高居女性恶性肿瘤首位，其死亡率更是呈逐年上升趋势。现代医学对乳腺癌肺转移的临床疗效较为肯定，但其不良反应却不容忽视，中医药因其副作用小、疗效良好而受到推崇。今贾彦焘教授从肺痿论治，运用麦门冬汤合参蛤散加减治疗乳腺癌肺转移，疗效满意，报道如下。

1 病例报告

患者女，44岁，主因“左侧乳腺癌术后4年余，伴咳嗽痰多1周”于2018年7月19日收入我院。患者2014年6月因左乳疼痛就诊于外院，触诊左乳肿物，查乳腺彩超示：左乳肿块，BI-RADS 5类，考虑乳腺癌，排除相关手术禁忌后，行左乳全切术+腋下淋巴结清扫术，术后化疗8周期，药用紫杉醇，具体剂量不详，末次化疗时间为2015年2月。后口服他莫昔芬至2018年3月，期间定期复查，病情稳定。2018年3月于外院复查胸部CT，与2017年8月10日片相比较：两肺散在条索及小片浸润，两肺多发粟粒影，考虑转移；纵隔内部分淋巴结较前增大，不排除转移；肝脏病灶增大、增多，考虑转移瘤；胸骨及部分椎体内骨质密度不均，考虑骨转移。查腹部MR增强：①肝多发结节，考虑转移瘤；②腹主动脉旁多发淋巴结，双侧内乳区及右前腹壁多发淋巴结，转移不除外。因患者体质因素，仅以对症支持治疗。近1周患者出现咳嗽痰多伴喘憋加重，就诊于我院，以“乳腺癌肺转移”收入我院肿瘤科。入院时患者神清，面色晦暗，语声低微，目睛黄染，咳嗽痰多，咳白色涎沫，喘憋，不能平卧，夜甚，手心热，周身乏力，口干咽燥，食欲不振，纳差，无恶心、呕吐，寐尚可，小便调，大便偏稀，1日2～3次。舌质暗，苔薄黄，脉沉细。既往史、个人史无特殊，家族史其父故于肝癌。体格检查：生命体征平稳，体型偏瘦，巩膜黄染，左乳缺如，左侧胸部可见一15cm左右斜行手术瘢痕，愈合良好。左颈下近颈外侧可触及两枚肿块，活动度差，表面欠光滑，质硬，无疼痛，轻压痛，较大者约3.0cm×2.0cm。双下肺呼吸音低，余呼吸音粗，全肺未闻及湿罗音、干罗音。脐旁左侧5cm左右皮下可触及1.0cm×1.0cm左右肿块，活动度稍差，表面光滑，质韧，无压痛。右下腹可见一3cm左右斜行手术瘢痕，愈合良好。左下肢轻度水肿，移动性浊音阴性，余无异常。辅助检查：血尿便常规、电解质、肾功能基本正常，降钙素原0.17ng/ml，肝功能：白蛋白30.0g/L，丙氨酸氨基转移酶206.0U/L，天冬氨酸氨基转移酶139.0U/L，γ-谷氨酰胺转肽酶1280.9U/L，总胆红素247.04μmol/L，直接胆红素181.98μmol/L，间接胆红素65.06μmol/L。

入院后予注射用还原型谷胱甘肽、复方甘草酸苷注射液、多烯磷脂酰胆碱注射液以保肝，注射用哌拉西林钠/舒巴坦钠以抗感染，参芪扶正注射液以益气扶正。结合患者症状及舌脉，四诊合参，中医诊断为乳癌病（乳岩），证属肺肾气阴两虚证，治以补肾纳气、养阴生津。予麦门冬汤合参蛤散加减，具体用药如下：麦冬42g、清半夏6g、党参9g、红参15g、蛤蚧1对、生黄芪60g、猫爪草15g、夏枯草15g、郁金10g、片姜黄15g、香附10g、虎杖15g、青蒿30g、葶苈子15g、大枣10枚、炙甘草6g等，水煎服，每日1剂，早晚温服。3天后患者咳吐浊唾涎沫、喘憋等症状较前减轻，原方中红参加至30g，继续治疗1周，患者症状明显好转出院，随访3个月，患者未诉咳痰、喘憋等症。

2 讨论

乳腺癌的治疗分为局部治疗和全身治疗，局部治疗包括手术、局部放疗，全身治疗包括全身化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗以及中医药治疗[1]。其中晚期转移性乳腺癌的治疗较为困难，通过目前的常规治疗手段一般不可治愈，乳腺癌术后转移率较高，肺组织因血氧供应丰富，较易受侵犯，是乳腺癌第二位容易发生转移的部位，有研究[2]显示乳腺癌患者发生肺转移后中位生存期为32个月，中位至进展时间为13个月，预后较差。所以，大多数晚期乳腺癌患者治疗的目的是缓解症状，提高生活质量。而随着多学科综合治疗（MDT）的发展，中医药治疗在肿瘤治疗中占有越来越重要的地位。

中医古籍中虽并无乳腺癌这一病名，但依据其临床表现，可归属于“乳岩、石痈、乳粟”等范畴。明代陈实功《外科正宗》提到“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得者，致经络痞涩，聚结成核”，贾彦焘教授认为，乳腺癌术后患者虽元气大伤，气血虚弱，肝肾不足，如金代张元素《活法机要》云“壮人无积，虚人则有之。脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积”，但乳腺癌发生的本质又与情志因素导致的肝郁气滞、肝失疏泄密切相关，进而导致血脉瘀阻，瘀毒聚集发为肿块，属虚、毒、瘀并存的状态，治疗上益气扶正、软坚散结的同时，应不忘疏肝解郁。故用生黄芪以补肺脾之气，补气兼能升气，促进患者正气恢复；姜黄、郁金、香附等疏肝解郁，肝气条达则有利于肺气的宣发肃降，气机调畅则疾病向愈。贾教授认为，肿瘤患者术后，病灶虽已切除，但形成肿瘤的机制尚在，故不能一味的扶正，要注意清理残存的“癌毒”，故选用猫爪草、夏枯草等化痰散结、消肿解毒以抗肿瘤，治疗原发病，现代药理学研究关于抗肿瘤中药的疗效是肯定的，其在提高机体免疫功能、抑制肿瘤细胞增殖并诱导其凋亡等过程中发挥重要作用。另外，针对患者黄疸，选用青蒿、虎杖清热利湿、利胆退黄；针对患者恶性胸腔积液，选用葶苈大枣泻肺汤，泻中有补，葶苈子泻肺逐水，佐以大枣护脾通津，乃驱邪不伤正、泻肺不伤脾之法，保全母气为以后复长肺叶之根本。

乳腺癌术后肺转移虽属恶性肿瘤晚期阶段，正确的辨证施治仍可以达到一定的治疗效果，贾彦焘教授另辟蹊径，从肺痿论治，运用麦门冬汤合参蛤散加减进行治疗。麦门冬汤出自东汉·张仲景《金匮要略》，是治疗虚热肺痿的名方，有清养肺胃之阴、降逆下气之功，方中麦冬与半夏的用量比例为7∶1，其性相互制约，既能降肺胃之气逆，又不致燥伤阴津，且滋而不腻，有助脾胃之气的生发，虚则补其母，脾胃得养，气能生津，肺津充沛则虚火自敛。参蛤散出自北宋《圣济总录》，治疗肾不纳气之喘证，其中蛤蚧为君药，填补肾精，脾肾强则痰浊无以化生，肺肾强则宣发肃降如常，通调水道，红参滋补元气，两药合用共奏补肾纳气之功。

纵观全方，贾教授治病求本，先疏肝解郁，再清养肺胃，后补益肾精。提示我们在面对乳腺癌术后肺转移患者时，不能一味扶正，首先明确乳腺癌肝郁的本质，辨证用药，而后针对肺转移，明辨虚实，以清养肺阴为主，滋而不腻，同时填补肾中精气，肾气充养，则脾运水谷精微，痰湿无以生，脾津四布，肺得润泽，仿佛薪火余温得水则平。故治疗乳腺癌术后肺转移，应从肝、肺、脾、肾入手，标本兼顾。