儿童急性肾炎综合征1例

血尿是临床最常见的症状之一，分为肉眼血尿和镜下血尿。高倍镜下尿红细胞＞3个/高倍视野，或尿沉渣红细胞计数＞8×106/L即为镜下血尿；一般当尿红细胞＞2.5×109/L（即1 000ml尿中含有0.5ml血液）即可致尿成“洗肉水”色或血样。引起血尿的原因很多，包括各种因素所致的肾小球基膜完整性受损或通透性增加、肾小球毛细血管腔内压增高、尿道粘膜损伤、全身凝血机制障碍等。急性肾炎综合征起病急，主要表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压，临床多指起病急、病程短、未见肾损伤、预后良好的肾炎综合征。

1 临床资料

患儿，男，2岁，因“咳嗽、流涕6天，发现肉眼血尿1天”于2018年12月7日入住我院治疗。患儿入院6天前出现咳嗽、有痰难咯、流清涕症状，无发热，未予特殊处理。3天前无明显诱因出现发热，Tmax 39.5℃，仍咳，自予小儿柴桂退热颗粒口服，热渐退，次日查血常规+CRP：WBC 6.67×109/L，N%52.1%，L% 33.9%，Hb 129g/L，CRP 2.9mg/L，予热炎宁合剂、桑菊止咳合剂口服，咳、涕减，仍发热，入院当日发现肉眼血尿，色鲜红，共3次，无疼痛不适感，查尿常规加沉渣：红细胞1 268.52p/μl，潜血（+++），尿蛋白（+）。入院症见：小便色鲜红，量可，无尿频、尿急、尿痛，咳嗽，次不频，有痰难咯，鼻塞、流清涕，暂无发热，无咽痛、咽痒，无腹痛、呕吐，纳眠可，大便调。查体：体温：36.7℃，脉搏：140次/min，呼吸：30次/min，血压：91/57mmHg，体重：17kg，未见皮疹、皮下出血，全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑无浮肿，鼻腔欠通畅，可见浆液性分泌物，咽充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，表面未见脓性分泌物，未见三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音，心腹（-），双下肢无水肿。尿道口未见红肿及分泌物。生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。入院诊断：中医诊断：尿血病（血热伤络证），西医诊断：①血尿原因待查：急性肾小球肾炎？泌尿系感染？泌尿系结石？②急性上呼吸道感染。辅助检查：入院当日泌尿系彩超示右肾盂轻度扩张，左肾下极条形强回声，提示泥沙样结石可能；第2日查血常规+CRP：WBC 9.27×109/L，N% 52.5%，L% 40.6%，CRP 12.4mg/L；血沉29mm/h；凝血四项+D-二聚体：血浆纤维蛋白原测定4.7g/L，血浆D-二聚体0.43μg/ml；尿常规检查加沉渣：红细胞15.84p/μl，未分类红细胞15.84p/μl，粘液丝773.52 p/μl，酮体+-0.5，尿胆原弱阳性，潜血阴性，尿蛋白阴性；尿红细胞位相：未见明显异常；24h尿蛋白定量测定：24h尿量650ml，蛋白0.03g/L，24h尿蛋白定量0.02g/24h；大便常规+潜血：未见异常；抗“O”+C3+C4：未见异常；感染系列：乙肝表面抗体（定量）187.797mIU/ml；肝肾功+心肌酶+电解质+葡萄糖：2.47mmol/L，谷氨酸氨基转移酶12U/L，天冬氨酸氨基转移酶32U/L，白蛋白42.8mmol/L，前白蛋白114mg/L，碱性磷酸酶233U/L，尿素3.32mmol/L，肌酐19μmol/L，肌酸激酶78U/L，肌酸激酶同工酶29U/L，乳酸脱氢酶313U/L，α-羟丁酸脱氢酶199U/L，葡萄糖4.41mmol/L；2018年12月10日复查尿常规+沉渣：未见异常；2018年12月12日复查泌尿系彩超：双肾膀胱输尿管声像图未见明显异常；复查尿常规+沉渣：未见异常；复查血常规+CRP：WBC 8.3×109/L，N% 25.4%，L% 66.4%，CRP 2.1mg/L。住院当天予青霉素、头孢皮试均阳性，予炎琥宁静滴抗病毒，临时给予维生素C静滴营养支持，次日再予青霉素皮试（-），故加予美洛西林静滴抗感染，因患儿服中药困难，故未予中药汤剂口服，共住院5天，治愈出院。

2 病案分析

患儿发现肉眼血尿3次，尿色鲜红，2018年12月7日尿常规加沉渣：红细胞1 268.52p/μl，潜血（+++），尿蛋白（+）。尿蛋白（+）可以排除单纯性血尿。现症见：小便色鲜红，量可，无尿频、尿急、尿痛，咳嗽，次不频，有痰难咯，鼻塞、流清涕，暂无发热，无咽痛、咽痒，无腹痛、呕吐，纳眠可，大便调。无伴随症状的儿童血尿，应考虑左肾静脉受压综合征、特发性高钙尿症、肾微结石、肾盏乳头炎、肾小血管病及肾盂、尿路息肉、憩室、肾小球肾炎、肾炎综合征。急予泌尿系彩超检查示：右肾盂轻度扩张，左肾下极条形强回声，提示泥沙样结石可能。左肾考虑有泥沙样结石，右肾盂扩张，无肿胀，临床亦无腰痛、膀胱刺激症状，可以排除急性肾盂肾炎、肾盏乳头炎。可能有结石但已自行排出所致，但患儿家长未诉患儿有活动性疼痛并伴血尿，更无肾绞痛，故不能明确为肾结石。患儿为无痛性血尿、蛋白尿，又没有明显的水肿和高血压，多考虑因为患儿年龄比较小，浮肿轻微不易察觉，血压入院前未测，没有对比性，或者仅为一过性，现已恢复正常，故可以考虑为急性肾炎。考虑患儿年龄小，为稚阴稚阳之体，“脏器清灵，易驱康复”，损伤性检查不宜过多，治疗亦不宜过于激进，可先对症治疗观察。因患儿当下有发热史，考虑急性肾炎或者肾结石，皆应先予抗生素抗感染治疗，故入院当日临床上因青霉素皮试（+），头孢曲松皮试（+），予炎琥宁静滴抗感染，临时给予维生素C静滴营养支持。

次日患儿症见：无热，小便色略黄，量可，无尿频、尿急、尿痛，咳嗽，次不频，有痰难咯，鼻塞，流黄浊涕，无咽痛、咽痒，无呕吐腹痛，大便调。查血常规+CRP：WBC 9.27×109/L，N% 52.5%，L% 40.6%，CRP 12.4mg/L；血沉29mm/hr；凝血四项+D-二聚体：血浆纤维蛋白原4.7g/L，血浆D-二聚体0.43μg/ml，说明体内有感染。24h尿蛋白定量：24h尿量650ml，蛋白0.03g/L，24h尿蛋白定量0.02g/24h；抗“O”+C3+C4：未见异常；感染系列：乙肝表面抗体（定量）187.797mIU/ml；肝肾功+心肌酶+电解质+葡萄糖：钙2.47mmol/L，谷氨酸氨基转移酶12U/L，天冬氨酸氨基转移酶32U/L，白蛋白42.8mmol/L，前白蛋白114mg/L，碱性磷酸酶233U/L，尿素3.32mmol/L，肌酐19μmol/L，肌酸激酶78U/L，肌酸激酶同工酶29U/L，乳酸脱氢酶313U/L，α-羟丁酸脱氢酶199U/L，葡萄糖4.41mmol/L，无肾功能障碍，无低蛋白血症、高脂血症，说明此病非肾小球肾炎，非肾病综合征。大便常规+潜血：未见异常；尿常规检查加沉渣：红细胞15.84p/μl，未分类红细胞15.84p/μl，粘液丝773.52p/μl，酮体+- 0.5，尿胆原弱阳性，潜血阴性，尿蛋白阴性；尿红细胞位相：未见明显异常，尿中无尿钙结晶，暂不考虑高钙尿症，尿红细胞已明显减少，潜血（-），尿蛋白（-），说明肉眼血尿可能已转为镜下血尿，暂不考虑胡桃夹综合征，病情转变迅速，预后良好。综合上述检查，患儿体内有感染，但病情转变较快，向好的方面发展，无须过多检查和复杂治疗，继予抗感染基础治疗，经青霉素皮试（-），加予美洛西林静滴抗感染，继续观察。

患儿症状逐渐减轻，一直未诉有尿频、尿急、尿痛，无肾区绞痛、叩击痛，精神状态良好，2018年12月10日复查尿常规+沉渣：未见异常。因患儿血尿自发病到症状消失只有4天，病情好转迅速，肾功能正常，非肾小球肾炎，亦非肾病综合征，考虑为急性肾炎综合征。2018年12月7日泌尿系彩超示：右肾盂轻度扩张，左肾下极条形强回声，提示泥沙样结石可能；2018年12月12日复查泌尿系彩超：双肾膀胱输尿管声像图未见明显异常，说明肾结石已自行排出；复查尿常规+沉渣：结晶13.86p/μl，未分类结晶1.98p/μl，一水合草酸钙0.66p/μl，二水合草酸钙结晶11.22p/L，粘液丝638.33p/μl，潜血阴性，尿蛋白阴性，草酸钙结晶为生理性结晶，多考虑体内的钙离子有未被吸收的部分，长期大量出现可以导致泌尿系统结石；复查血常规+CRP：WBC 8.3×109/L，N% 25.4%，L% 66.4%，CRP 2.1mg/L。住院治疗5天后，治愈出院。

3 讨论

肾炎综合征是指以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为特点的综合征。按起病急缓和转归可分为急性肾炎综合征、急进性肾炎综合征（肾功能急性进行性恶化，于数周至数月内发展为少尿或无尿的肾衰竭）和慢性肾炎综合征[1]。

急性肾炎综合征是起病急、未见肾损伤、预后良好的肾炎综合征的一种，儿童尤其幼儿更多的临床表现可仅为血尿、蛋白尿，亦常有前期感染、呼吸道和皮肤感染为主。急性肾炎综合征也可以说是急性肾小球肾炎的前期表现，或者为轻型急性肾炎。包括无症状性蛋白尿和（或）血尿，是指轻、中度蛋白尿和（或）血尿，不伴有水肿、高血压等明显症状，常见于多种原发性肾小球疾病（如肾小球轻微病变、IgA肾病等）和肾小管-间质病变（间质性肾炎）[1]。急性肾炎临床表现轻重不一，轻者仅见镜下血尿，重者肾小球肾炎表现典型，可出现肾功能不全症状。其中无症状性急性肾炎：为亚临床病例，患儿仅有显微镜下血尿或仅有血清C3降低而无其他临床表现。

根据外国文献调查显示：儿童肾结石最常见的症状包括腹痛或腰痛和血尿。而15%～20%的儿童，尤其是幼儿可以仅表现为血尿不伴有其他表现，在诊断其他疾病而进行影像学检查时因发现结石而被诊断[2]。

此病例患儿出现血尿前有呼吸道感染病史，而临床表现仅为急性肉眼血尿、蛋白尿，无明显的水肿、高血压，无腰痛、膀胱刺激征，检查无血清补体C3、C4异常，血钙未见异常，泌尿系彩超异常：右肾盂轻度扩张，左肾下级条形强回声，提示泥沙样结石可能。基础抗感染治疗6天后，复查泌尿系彩超已无异常，尿常规加沉渣未见红细胞、潜血、蛋白尿，血常规无异常。综合整个病史，患儿符合急性肾炎综合征的诊断，而肾结石因无进一步检查无法确诊和排除。对于疾病的确切诊断因患儿住院时间短、没有进行完全系统的实验室检查、患儿太小而家长代述临床表现可能有差别等，故无法具体说明是哪一类肾炎，或者是否伴有其他疾病。

由此病例得以启示：①儿童的血尿或者肉眼血尿可能为一过性，为急性肾炎，未损及肾脏，预后良好，休息、基础对症治疗即可较快改善，无需进行过多检查和激进治疗；②儿童仅表现为血尿或者无其他明显腹痛、腰痛症状，可以做泌尿系彩超排除有无泌尿系结石，而肾结石的患儿，尤其为泥沙样结石者，可以不必过多干预治疗，可自行排除，随访，注意复查尿常规加沉渣，对症治疗即可。