高危型人乳头瘤病毒检测用于宫颈癌筛查相关心理问题的研究进展*

胡逸凡 综述，邱丽华，狄文 审校

200127上海，上海交通大学医学院附属仁济医院 妇产科(胡逸凡、邱丽华、狄文)；200127上海，上海市妇科肿瘤重点实验室(邱丽华、狄文)；200127上海，癌基因及相关基因国家重点实验室(狄文)

宫颈癌是目前唯一病因明确并且可以预防的恶性肿瘤。过去70年间，宫颈细胞学筛查的广泛应用已使发达国家的宫颈癌发病率及死亡率降低至少50%[1-2]；人乳头瘤病毒(human papillomavirus,HPV)疫苗问世后，宫颈癌更有望成为第一个从世界上消失的肿瘤。高危型HPV持续感染作为宫颈癌独立致病因素得到明确后，宫颈癌的筛查方式正经历从细胞学到病毒学的变革。目前，宫颈细胞学检查联合高危型HPV检测已普遍用于宫颈癌筛查。根据我国最新流行病学资料，高危型HPV检测用于宫颈癌筛查后，将额外产生13%～18%高危型HPV阳性人群[3-5]，虽然HPV筛查对宫颈高级别病变的敏感性和阴性预测值更高[6-7]，但筛查效率提高的同时，不必要的治疗率也随之增加，在增加社会经济负担的同时，是否会给接受宫颈癌筛查的妇女带来严重的心理负担，亦成为大家所关注的问题。因此，本文就高危型HPV检测用于宫颈癌筛查的相关心理问题进行综述。

1 HPV在不同筛查策略中的应用

迄今人类已发现两百多种HPV亚型，与宫颈癌密切相关的亚型称高危型HPV(high-risk HPV, hrHPV)[8]。目前hrHPV检测在宫颈癌筛查中担当3种角色，其一为轻微异常细胞学结果的分流手段，即当细胞学筛查结果为未明确意义的不典型鳞状细胞(atypical squamous cells of undetermined significance,ASC-US)时，进行hrHPV检测，阳性者进一步行阴道镜检查并在需要时进行活检，阴性者则一段时间后重复细胞学检查(欧美指南为3年[9-10]，我国专家共识推荐1年[11])；其二为与细胞学筛查同时进行的联合筛查，对2项均异常者、hrHPV分型为16/18亚型阳性者以及细胞学异常高于ASC-US者均立即进行阴道镜检查，而其中1项异常者则1年后再次复查；其三为单独筛查的hrHPV初筛，当HPV阳性时则进行细胞学分流，后续处理与联合筛查相同，hrHPV初筛已在欧美部分国家作为指南或临时指南推行[12-15]。与早期细胞学筛查策略最不同的，是后两种筛查策略下诞生的“HPV阳性/细胞学正常”新人群还须在12个月后重复hrHPV检测。

2 HPV筛查心理负担

HPV阳性对于女性来说意味着同时承受三重打击——异常的检查结果；无法治愈的性传播疾病；发展为癌症的可能性。一项系统回顾[16]总结了17项来自美国、英国、加拿大和澳大利亚的聚焦女性HPV观念的定性研究，发现HPV阳性为女性带来多方位的负面情绪，诸如忧虑、恐惧、愤怒、沮丧、焦虑、紧张、震惊和困惑等，羞耻及性生活障碍也是常见反应。但也有部分受访者表达了积极心态，认为了解自己的HPV感染状态赋予了她们向疾病主动出击的机会。

2.1 HPV阳性所致焦虑、抑郁症状

HPV阳性相关焦虑症状来自对癌症的恐惧、对怀孕和性生活的顾虑以及来自伴侣和社会舆论的压力。越年轻、越恐癌以及越不理解筛查结果的受试者焦虑程度越高，但学历对焦虑状态无影响[17]。多个研究发现，当细胞学结果相同时，HPV阳性人群短期焦虑发生率均不同程度高于HPV阴性人群，但从长远来看，患者焦虑程度也随时间推移逐渐回复到正常水平[18-20]。

来自我国香港的研究[21]对299位宫颈ASC-US的女性进行hrHPV分流，并分别在得知结果前后和6个月后3个时间节点采用6项特质焦虑问卷(State-Trait Anxiety Iventory,STAT-6)评估焦虑状态，HPV影响量表(HPV Impact Profile,HIP)评估社会心理负担，癌症恐惧量表(Cancer Worry Scale,CWS)评估恐癌程度，发现当HPV阳性组受试者刚得知结果时，相比HPV阴性组，其焦虑程度更高、社会心理负担更重以及更恐癌，而6个月后两组焦虑及恐癌程度已无统计学差异，但HPV阳性组社会心理负担仍高于阴性组。

英国是较早由细胞学筛查向hrHPV筛查转型的国家之一。一项名为PIPS的临床试验对1 127名接受联合筛查的英国女性进行问卷调查[20, 22]，显示HPV阳性组的焦虑分值(STAI-6)和心理压力分值(GHQ-12，一般健康问卷)显著和轻微高于HPV未测组(对照组)，不论其细胞学结果是否异常。当STAI-6、GHQ-12截断值分别取49和3表示“焦虑”和“有心理压力”时，HPV阳性组心理压力发生率与对照组相比差异无统计学意义，焦虑发生率明显升高(细胞学正常：OR:1.9,CI1.1～3.5；细胞学异常：OR:3.5,CI1.9～6.6)。但当HPV持续感染超过1年时，患者的焦虑和压力分值与对照组相比则差异无统计学意义。

比英国更早的挪威自2015年起陆续开展hrHPV初筛项目，并且在此之前20年就已实现覆盖全国的宫颈癌筛查。来自挪威的横断面研究[23]对1 008位hrHPV初筛与细胞学初筛女性进行远期焦虑和抑郁状态的评估，筛查至评估时间间隔范围为4至24个月，问卷采用PHQ-4(4项患者健康问卷)，根据分数分为3个等级，即正常、轻度焦虑抑郁和中重度焦虑抑郁。该试验发现，无论筛查方式之间还是筛查结果之间，各组的远期焦虑抑郁比例差异均无统计学意义，再次证明HPV阳性结果导致的负面情绪即使存在，亦可在短时间内打消。

也有学者认为某些HPV阳性导致心理压力的研究缺乏同类对照，其结论并不可靠。Kitchener等[24]进行了名为ARTISTIC的大型随机对照试验，该试验将2 508位联合筛查的女性分为两组，一组如实告知HPV和细胞学结果，另一组仅告知细胞学结果而隐瞒HPV结果。研究人员对4种结果的两组女性进行问卷随访，问卷采用GHQ-28和STAI评估患者的心理压力和焦虑程度，GHQ-28截断值在4分以上表示“有心理压力”。结果显示，当“告知组”组内比较时，细胞学正常的“HPV阳性组”比“HPV阴性组”心理压力发生率(OR:1.70,CI1.33～2.17,P<0.001)、焦虑分值(OR:2.90,CI1.40～4.39,P<0.001)均显著增加；而当“告知组”与“隐瞒组”组间比较时，无论细胞学结果正常与否，HPV阳性的“告知组”比“隐瞒组”均无更高的心理压力发生几率(OR:0.99,CI0.81～1.21,P=0.95)，两组焦虑分值差异也无统计学意义。该试验首次控制了“HPV阳性状态”这一变量，说明“告知行为”对同一筛查结果的女性并未产生额外的负面情绪，指出影响HPV阳性女性心理状态的因素可能不仅仅是“被告知”阳性结果，更是由于这部分女性的心理和行为特征本就异于HPV阴性女性。

2.2 HPV阳性的污名化问题

与其他性传播感染(sexually transmitted infection,STI)类似，HPV阳性常被联系成乱交和不忠，感染者往往受到来自社会各界的“污名化”(stigma)，既影响伴侣关系，又使潜在感染者羞于寻求帮助[25]。部分女性对污名化的担忧甚至远远超过对宫颈癌的担忧[26]。

在假设性调查中，受访女性认为HPV感染会使她们的伴侣不信任自己甚至抛弃自己；而受访男性在得到伴侣HPV感染的消息时，即便意识到由自己不忠导致感染的可能性，第一反应仍是怀疑伴侣不忠。非假设性定性研究显示，HPV感染使本就摇摇欲坠的夫妻关系又蒙上一层信任危机的阴影。当专业人士向受访者解释HPV可在体内长时间潜伏，感染未必来自近期，亦可能来自其前任伴侣甚至伴侣的前任伴侣后，受访者不信任感减轻[16]。

非洲是宫颈癌发病率和死亡率双高的第一大洲。美国杜克大学团队对肯尼亚农村的525位妇女进行了深度访谈[25]，发现以社区为单位对人群进行详细的科普之后，部分妇女对HPV阳性抱有的羞耻态度有所消减，她们认识到HPV不再像艾滋病一样需要讳莫如深，而是像疟疾一样的常见感染，也因此更愿意接受宫颈癌筛查。

2.3 HPV阳性所致内疚、自卑心理

近期的一项系统评价[26]显示，不少HPV感染女性产生内疚、自卑心理亦是由于STI属性带来的污名化效应，她们既像做亏心事般担心遭到伴侣抛弃，又不愿传染给伴侣而拒绝性生活甚至主动结束恋情。在向伴侣袒露自己HPV感染时，部分女性描述HPV时选择刻意模糊“性传播”途径，另有部分女性采取折中的办法，即隐瞒HPV阳性，仅告知伴侣宫颈细胞学异常或“得了妇科病”。

3 HPV筛查意愿及认知度

公众对HPV和宫颈癌的认知会直接影响宫颈癌筛查意愿，不愿意筛查的人群恰恰也是宫颈癌发生率最高的人群[27]；尤其在无法做到宫颈癌筛查完全由政府财政兜底的中低收入国家，提高人群筛查意愿对防治宫颈癌有重要意义[25]。

3.1 HPV筛查意愿

研究发现，女性对hrHPV筛查的接受度普遍较高，但必须获得本人的知情同意[28-29]。少数受访女性因夫妻双方均无其他性伴侣而认为无需检查，或因尴尬、恐惧等原因拒绝医生检查[16]。对此，自取样(self-sampling)技术应运而生。荷兰的一项研究认为此方法卫生、方便、经济，并且拥有不亚于医师取样的HPV检出率(7.4%vs7.2%)[30]；该技术的推广有望成为提高人群筛查意愿的有效手段[31-33]。

3.2 HPV认知误区及教育手段

来自中国大陆的多中心研究对13 375位受访者的调查[34]显示，仅34%的城市女性和16%的农村女性听说过HPV，3%能完全正确回答HPV相关知识问卷；公职人员的这一比例为7%，而医务人员为20%。在英国，即便受教育程度较高人士对HPV认知也远远不够[35-36]。常见的认知误区包括：认为避孕药可以防止HPV传染，不清楚HPV疫苗接种最佳时间为性生活开始之前，将HPV感染等同于宫颈癌或等同于尖锐湿疣，或将高危型HPV的概念混淆为高危性生活等[37]；有人认为分娩时助产人员检查宫口是导致宫颈“发炎”及病变的原因[25]。

不少临床研究将患者宣教作为干预措施，均发现不同程度的焦虑减轻。英国一项研究对811名女大学生进行网络问卷调查[38]，在开始调查前人为控制了受访者看到的HPV相关知识页面，发现那些接收“HPV感染十分普遍”信息的受访者比其他受访者焦虑及羞愧程度明显减轻。香港的Ngu等[39]将联合筛查结果为HPV阳性/细胞学正常，并自愿进行阴道镜检查的121位女性随机分为两组，一组进行当面咨询配合幻灯演示，同时分发宣传册，另一组仅分发宣传册。两组女性在患者宣教前、一周后和六个月后分别完成医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and depression scale,HADS)和CWS以评价患者的焦虑、抑郁和恐癌程度，同时测试患者对HPV相关知识的掌握程度。该试验发现两组的焦虑、抑郁和恐癌程度在各时间点差异均无统计学意义，且均随时间推移缓解；向患者宣教一周后，咨询组HPV相关知识得分显著高于宣传册组，6个月后两组得分均下降且两组间无统计学差异，但仍高于患者宣教前水平。

女性对HPV感染途径十分在意，无法确认感染源会导致她们对伴侣的不信任；对再感染的担忧也让很多人对开始一段新恋情望而却步[40]。在患者宣教中明确以下事实可以起到安慰作用：HPV感染十分普遍；HPV既是STI，又不同于一般STI——大部分人感染后没有症状也无需治疗，是可以被自身免疫系统清除的；从感染HPV发展到宫颈癌需要数十年，在发展为宫颈癌之前的任何阶段都是可治愈的；男性伴侣几乎不受影响。

4 总 结

综上所述，hrHPV用于宫颈癌筛查引起的负面心理影响主要为焦虑症状和污名化效应，但多为短期影响且能够被教育方式所纠正。而任何筛查的异常结果都将造成受试者的心理负担，与筛查的方式无关[41]；2017年Chad-Friedman等[42]在《Cancer》杂志发表了各类癌症筛查与心理压力之关联的系统回顾，发现癌症筛查总体的心理压力发生率较低，说明心理压力不应成为进行癌症筛查的阻力，包括宫颈癌筛查。历史的车轮不可阻挡，“一盎司预防等同于一磅治愈”，宫颈癌筛查的经济成本和收益可以计算，但人群的心理压力却难以被量化和换算。平衡人群的心理需求和提高筛查依从性是宫颈癌筛查研究的重要课题。

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