经导管主动脉瓣置换术的入径选择

2020-01-08申泽雪李树仁李文静唐子健

中国介入心脏病学杂志 2020年8期

申泽雪李树仁李文静唐子健

主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）是65岁以上人群最常见的心脏瓣膜疾病［1］。过去对于晚期或症状性AS的治疗选择仅限于外科主动脉瓣置换术（surgical aortic valve replacement，SAVR）；近十年来，经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）在此类患者中的应用越来越广泛。SURTAVI大型临床试验［2］结果表明，在中危AS患者中，TAVR的远期预后不劣于传统SAVR。随着TAVR的开展，手术入径选择的相关研究已日趋完善。本文就TAVR相关入径选择进行综述。

1 入径途径

1.1 经股动脉（transfemoral，TF）入径

对于高危AS患者来说，TF入径较其他手术入径侵入性小［3］，且可以在没有插管、清醒镇静的状态下进行手术，因此在大多数TAVR中被作为首选［1］。近期发布的欧洲及中国指南也将其推荐为首选入径［4-5］。意大利OBSERVANT研究［6］的5年观察结果表明，在具有中低风险的严重AS患者中，与SAVR相比，TF-TAVR的死亡率和主要不良心脑血管事件发生率更低。Seppelt等［7］对接受SAVR、经心尖（transapical，TA）入径和TF入径行TAVR的AS患者临床结局进行比较，结果表明，TF-TAVR患者具有更高的长期生存率。

尽管最常用的TAVR入径方法是TF入径，但管腔直径狭窄、弥漫性动脉粥样硬化或血管径路明显曲折可能限制了该方法的应用［1］。随机临床试验和登记的数据显示，外周动脉粥样硬化、脉管系统的生理异常、阻塞性外周血管疾病、股髂动脉迂曲、主动脉粥样硬化或先前置入的动脉移植物的存在可严重限制TF入径的可能性［8-9］。对于这些患者，应考虑其他入径方式。

1.2 TA入径

TA入径是TF-TAVR的替代方案。该入径能够缩短入径切口与病变瓣膜间的距离，同时也使传送系统易于与自体瓣膜同轴，目前也为经导管二尖瓣置换系统常用的置入方式［10］。Al-Hijji等［11］研究表明，TA-TAVR与TF-TAVR在30 d内与左心室每搏指数、左心室射血分数、左心室舒张末期内径和主动脉瓣血流动力学的有利变化同等相关，且TA-TAVR患者的4年生存率与倾向匹配的TF-TAVR相似。因此，对于不适合TF-TAVR的患者，TA-TAVR仍然是可接受的替代入径［11］。TA入径是唯一的顺行TAVR方法，提供了简便的瓣膜穿越和出色的可控性［12］。与SAVR相比，TA-TAVR避免了心肺分流术和胸骨切开术［13］。Okoh等［14］研究结果表明，年龄较大和年轻的患者均可从TA-TAVR中获益。在中危患者中，TA-TAVR和SAVR死亡或致残性卒中的主要终点相似［15］。

TA入径也有局限性：不推荐用于存在多种合并症的患者（包括慢性肺疾病和左心室功能不全）；且可能与出血并发症及死亡的风险增加有关［16］。在STACCATO试验［17］中，由于TA-TAVR组的过度不良事件（死亡、卒中、急性肾功能衰竭、严重的瓣周漏），老年低危组的72例患者提前终止治疗。Agha等［18］的研究表明，相对于TF-TAVR，接受TA-TAVR的患者发生新发束支传导阻滞、围术期心肌梗死、再入院、瓣中瓣手术和1年全因死亡的风险增加。最近Overtchouk等［19］认为，TA入径因其并发症（包括左心室心尖部不完全闭合导致压塞、左心室假性动脉瘤、二尖瓣反流等）的高发病率而倾向于被放弃。因此在选择严重AS患者的TAVR最适宜入径时，介入医师和心胸外科医师应结合这些研究结果综合考虑。

1.3 经主动脉（transaortic，TAo）入径

直接TAo-TAVR最初是由Bapat等［20］在2012年报道的。该报道背后的新概念是使用短的TAo-TAVR输送系统通过升主动脉进行逆向TAVR。目前已提出将TAo-TAVR作为TFTAVR和TA-TAVR的替代方案［9，21-22］。TAo-TAVR通过最小限度的胸骨切开术直接进入主动脉，通过上部逆转L-微切开术插入导管，然后通过升主动脉置入瓣膜，在传统心脏手术中是安全且完善的手术［9，21］。一项纳入16项研究、1907例患者的荟萃分析表明，TAo-TAVR是一种安全的手术，并发症发生率低［23］。Bonaros等［9］的研究同样表明，TAo-TAVR可以作为潜在的一线选择，且术后瓣周反流率和永久起搏器植入率均较低。近期研究表明，TF-TAVR和TAo-TAVR患者的30 d死亡率和1年生存率相似［22］。TAo-TAVR术后的长期结果似乎与通过其他非TF入径的TAVR相似［24］。

TAo入径的局限性：由于存在主动脉钙化斑块以及主动脉长度的限制［25］，从主动脉瓣到输送鞘进入点的主动脉长度应至少为8 cm，且存在主动脉夹层和切口疼痛的风险。Overtchouk等［19］则认为TAo入径需要小胸骨切开术或胸廓切开术和全身麻醉，限制其接受度。

1.4 经颈动脉（transcarotid，TC）入径

目前有研究表明，无论TF是否存在禁忌，均可考虑TCTAVR方法作为TAVR的一线替代方法［26］。该研究同时表明，使用Edwards Sapien 3瓣膜的TC-TAVR是安全有效的，且所有行TC-TAVR的患者均在全身麻醉下进行。也有研究认为，TC-TAVR在清醒镇静下是可行的［19］。潘文志等［27］研究表明，对于严重的AS患者，TC-TAVR是安全有效的。

一项包括11 033例患者的研究显示，TC-TAVR是一种安全的手术，尽管围术期并发症（卒中、ST段抬高型心肌梗死、感染、出血、肾衰竭）的风险增加，但与TF-TAVR相比，两者2年死亡率的差异无统计学意义，故应考虑将其作为第二种选择，以提高TAVR的总体安全性［25］。Beve等［28］的研究则显示，与经胸（TA或TAo）入径TAVR相比，TC-TAVR是安全可行的，主要围术期并发症发生率及中期死亡率相当。而另一项比较了101例接受TC-TAVR的患者和228例接受TA-TAVR或TAo-TAVR的患者的试验表明，TAVR的TC血管通路安全可行，且与更具侵入性的TA或TAo策略相比，TC-TAVR在心房颤动、大出血、急性肾损伤和住院时间方面具有临床益处［29］。同时也有研究表明，与经锁骨下动脉（transsubclavian，TS）入径相比，TC入径的手术时间较短，而且透视时间和放射线照射的时间也较短［30］。但目前仍缺乏不同血管入径之间直接比较的数据，需要进行大量的随机研究以确定TC-TAVR与其他替代血管通路的预后差别，帮助术者作出最适宜的入径选择。

1.5 经锁骨下动脉/腋动脉（transsubclavian/transaxillary，TS/TAx）入径

左锁骨下动脉在左颈总动脉后作为主动脉弓的第三分支出现，并且在经过第一肋骨和锁骨之间之前从前斜角肌和中斜角肌之间的上胸孔离开胸腔。在第一肋的侧边缘处，它继续作为腋动脉。腋动脉的近端三分之一（即在第一肋的外侧边缘和胸小肌的内侧边界之间）为手术和经皮方法的理想目标。近期研究表明，TAx-TAVR与可接受的发病率、死亡率相关，并有令人满意的短期临床结果，它有可能成为非TF-TAVR患者的主要替代途径［31］。Beve等［28］的研究则显示，与TA/TAo-TAVR相比，TS-TAVR是安全可行的，有可比的主要围术期并发症发生率及中期死亡率。也有研究表明，TC-TAVR和TS-TAVR具有相似的安全性和有效性［30］。

近期一项包括12项研究、10 528例患者的Meta分析显示，尽管TS/TAx-TAVR后早期全因死亡率低于TA/TAo-TAVR，但TS/TAx-TAVR后早期起搏器植入频率高于TATAVR或TAo-TAVR，且TS/TAx-TAVR后中期全因TS/TAx-TAVR后死亡率高于TF-TAVR［32］。且由于血管的解剖结构导致不利的置入角度，很少使用腋/锁骨下动脉［33］。

1.6 经腔静脉（transcaval，Tcav）入径

到目前为止，已经进行了200多例Tcav-TAVR手术，Tcav入径已应用于其他方向，包括用于心原性休克的大口径经皮左心室辅助装置以及胸腔血管内主动脉瘤修复［34］。尽管存在细管径或病变的髂股动脉，但Tcav入径也允许将大型装置经皮引入主动脉，且据报道，CT测量主动脉腔直径和距肾动脉、主动脉分叉和右股静脉穿刺部位的目标距离等重要测量值有助于操作进行［35］。对于腔静脉闭合，尽管市售的心脏封堵器装置是可渗透的，不能立即止血，但初步使用这些装置的经验表明，对于不符合常规TF入径条件的患者，Tcav入径可能安全有效［36］。近期Paone等［37］的研究共包含463例接受TAVR的患者，373例患者为TF入径，58例为Tcav入径，32例为TC入径。该研究显示，尽管Tcav患者的胸外科学会风险评分高于TF患者，TC和Tcav患者中肺部疾病、脑血管疾病和外周血管疾病更为常见，但接受TC或Tcav治疗的患者的30 d再住院率和1年生存率与接受TF-TAVR的队列相似。目前Tcav-TAVR手术开展较少，多用于其他入径不可行的患者，仍需大量临床数据及研究来探讨该入径手术的预后及并发症等。