介入技术在凶险性前置胎盘剖宫产术的应用

罗荣光 关晏星

引 言

前置胎盘（placenta previa，PP）是指妊娠28周后，胎盘位置低于胎儿先露部、附着于子宫下段，达到甚至覆盖宫颈内口[1-2]。发生PP的高危因素主要包括孕产妇高龄（≥35岁）、既往有子宫手术史或剖宫产史、双胎或多胎妊娠史、宫腔内操作史及流产史等；此外，社会文化因素包括职业与文化程度、种族差异、吸烟等均可使PP发生风险增加[3]。目前，PP的发病机制尚未完全清楚，但普遍认为其发生可能与子宫内膜损伤及子宫瘢痕有关，这也很好地解释了PP发病率与剖宫产次数之间的关联[4-5]。Chattopadyay等[6]研究发现有剖宫产史的孕产妇较无剖宫产史的孕产妇发生PP的概率增加5倍；当PP附着于既往剖宫产或子宫手术形成的子宫瘢痕处时即为凶险性前置胎盘（pernicious placenta previa，PPP），PPP易合并胎盘植入[1]。

胎盘植入是一种胎盘粘附异常性疾病[7]，植入程度严重者可损伤膀胱、肠道、尿道，并发围产期灾难性大出血[2]。依据胎盘植入子宫肌层的深度以及是否侵入子宫毗邻器官，可将胎盘植入分为胎盘粘连（placenta accreta）、胎盘植入（placenta increta）以及穿透性胎盘植入（placenta percreta）三种类型[8-9]，为了便于叙述，可统称为胎盘植入（placenta accreta，PA）[10-11]。Fitzpatrick KE等[12]的一项病例对照研究显示：PA在胎盘位置正常妊娠的发生率为1.7/10 000，但当存在PP时PA的发生率可达577/10 000。Leyendecker JR等[13]报道1次、2次和3次剖宫产史的PP孕产妇发生PA的风险分别可为11%、40%和61%，这表明PA的发生多与PP、剖宫产史及剖宫产次数有关。根据PPP是否合并PA可将PPP分为植入型和非植入型。我国学者报道PA在PPP中的发生率为36.4%～53.3%[14-15]。

PPP孕产妇需行剖宫产分娩[16]，PPP特别是植入型PPP常可导致剖宫产术中难以控制的大出血、引发失血性休克[17]，严重者导致孕产妇死亡[18]，为挽救孕产妇生命，常需切除子宫[19]，由此导致生育能力的丧失。Miller等[20]的研究证实大约有66%的PPP孕产妇剖宫产术中出血量＞2 L。陈静等[21]的研究表明，约有53.9%的PPP孕产妇可能在剖宫产术中发生大出血，因此，在PPP剖宫产术中如何快速有效地控制致命性大出血，降低手术严重并发症是现代产科医学面临的巨大挑战。近年来，随着介入医学的发展，介入放射学技术对于产科出血的救治应用越来越广泛，这些介入放射学技术主要包括双侧髂内动脉内球囊阻断术、双侧髂总动脉内球囊阻断术、腹主动脉内球囊阻断术、子宫动脉栓塞术（包括卵巢动脉栓塞术）等。本文将就介入放射学技术在PPP剖宫术中的应用及进展进行综述。

一、动脉内球囊阻断

（一）双侧髂内动脉内球囊阻断

双侧髂内动脉内球囊阻断（balloon occlusion of internal iliac artery，BOIIA）由Dubois等[22]于1997年最先报道，他们在2例穿透性PPP孕产妇剖宫产术中通过充盈球囊阻断双侧髂内动脉血流使孕产妇安全度过了剖宫产子宫切除术，术中出血约1 500～2 000 mL。之后，也有学者应用BOIIA辅助PPP剖宫产[23-27]，在减少剖宫术中出血、降低输血率、缩短手术时间、提高手术操作的方便性以及改善孕产妇的妊娠结局等方面获得了较好的疗效。Tan等[28]通过对照性研究也较早地报道了BOIIA在减少PPP剖宫产子宫切除术中出血量方面具有优势。Cali等[9]的研究也获得了类似结果。Cho等[29]和Broekman等[30]的研究虽然未获得有统计意义的结果，但他们仍然认为BOIIA有助于减少PPP剖宫产术中出血，降低输血率。Levine等[31]对BOIIA提出了质疑，他们的研究结果表明BOIIA并不能减少PPP剖宫产术中出血量、降低输血量、缩短术后住院时间，并且平均出血量高达5 025 mL。Feng等[32]的研究结果与之相似，他们认为由于动脉插管限制了孕产妇的麻醉体位，同时为了预防球囊导管相关性血栓形成需要使用肝素等因素，导致剖宫产需在全身麻醉下进行，而全身麻醉有导致胎儿呼吸抑制的风险。Shrivastava等[33]的研究也否定了BOIIA的有效性。同样地，Salim等[34]的一项随机对照研究结果也是阴性的。正如Shrivastava[35]所述，不同的研究，BOIIA结果差异较大。

（二）双侧髂总动脉内球囊阻断

Shih JC等[24]于2005年最先报道了双侧髂总动脉内球囊阻断（balloon occlusion of common iliac artery，BOCIA）在PPP剖宫产术中的应用。他们赞同Levine等[31]的观点，认为BOIIA并不能减少PPP剖宫产术中出血，侧支循环的存在是BOIIA效果不佳的原因。他们在一例穿透性PPP的孕产妇剖宫产术中采用了BOCIA并获得了满意的效果，术中出血仅为800 mL[24]。Hishikawa等[36]在 为1例穿透性PA孕产妇实施剖宫产子宫切除术的过程中，由于采用BOIIA不能明显减少术中出血而改用了BOCIA并获得了良好的效果，因此，他们认为BOCIA在减少剖宫产术中出血方面比BOIIA更有优势。Chou MM等[37]在一项与历史进行对照的回顾性研究的结果显示：BOCIA可有效减少PPP剖宫产术中出血（P=0.0 402），但出血量仍较大，平均1 902.3±578.8 mL，最大出血量者达8 000 mL，并且有2例出现了动脉血栓形成，其发生率达15.4%（2/13）。Heinze S等[38]在3例PPP孕产妇剖宫产术中采用了BOCIA，结果显示3例孕产妇剖宫产术中出血量分别为600 mL、700 mL、1 500 mL，他们认为这一方法在减少剖宫产术中出血方面是有效的，但样本量太小，其有效性有待进一步研究。

然而Matsueda等[39]在一例PPP孕产妇剖宫产术也采用了BOCIA辅助，结果术中出血仍高达5 020 mL。Minas等[40]也报道采用该法出血量为2 600～4 000 mL，并且需行子宫切除术来减少出血。最近Al-Hadethi S等[41]的一个回顾性研究也显示BOCIA在减少PPP剖宫产术中出血等方面没有优势。虽然Oho等[42]认为BOCIA能有效减少PPP孕产妇剖宫产术中出血量，但剖宫产术中出血量仍较高，平均2 027±1 638 mL，此与Chou MM等[37]研究结果类似，但该研究入组病例时间跨度达29年（1985—2014年），由于医学科学技术的发展，将新技术与历史对比，入组样本分布不均衡，比较的是不同时代的人群，存在较多的干扰因素。

（三）腹主动脉内球囊阻断

Paull等[43]在1995年首先报道了腹主动脉内球囊阻断（balloon occlusion of abdominal aorta，BOAA）在PPP剖宫产术中的应用。此后，不断有学者采用BOAA辅助PPP剖宫产[44-52]。但不同的学者目标不一致，有的旨在降低剖宫产子宫切除术中出血量，有的旨在保留子宫的同时减少术中出血，因此，关于BOAA的应用仍未达成共识[53]；关于子宫切除率的报道也不尽相同[44-46,54-56]。妊娠期子宫血供丰富，有大量的侧支供血形成，可以通过卵巢动脉、髂外动脉、腰动脉、直肠动脉甚至是胸廓内动脉等侧支循环维持血供[24,57-59]。BOAA有助于阻断子宫大多数侧支供血，从而达到减少剖宫产术中出血量的作用[44,54-56,60]。然而也有研究否定BOAA的有效性[45-46,52,54-56]。最近He Q等[61]的一项Meta分析结果表明BOAA是安全有效的，该技术的应用有助于减少剖宫产术中出血，降低子宫切除率。Manzano-Nunez R等[62]的系统评价结果也表明BOAA的应用可有效减少PPP剖宫产术中出血量、减少输血量、降低子宫切除率。

我们知道卵巢动脉一般起源于腹主动脉，但卵巢动脉变异可起源于肾动脉，主要见于左侧。当多次剖宫产并结扎了子宫动脉后，再次妊娠时子宫血供可能会转变为卵巢优势供血，如果此时仅阻断肾下腹主动脉仍有可能导致球囊辅助剖宫产术中大出血，因此，有学者采用肾动脉水平腹主动脉球囊阻断技术[47,51]，但为了避免肾脏缺血再灌注损伤，建议持续性球囊阻断时间缩短至15 min之内。

二、球囊阻断联合子宫动脉栓塞术

子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）作为治疗产后出血的急救方法，通常不单独应用于PPP剖宫产术中。在PPP剖宫产术采用动脉内球囊阻断联合UAE（包括卵巢动脉栓塞术）的报道也较少，主要包括以下两个方面。

（一）BOIIA联合UAE

关于BOIIA和UAE联合应用的疗效，不同的研究，结果有所不同。Bodner等[63]的研究认为即使采用BOIIA联合UAE，也不能减少PPP子宫切除术中出血量，并且明显延长了孕产妇住院时间（BOIIA＋UAE组23 d、非BOIIA＋UAE组8.8 d）；但Mei等[64]的研究表明在PPP剖宫产术中联合应用BOIIA和UAE可减少剖宫产术中出血量、降低输血量。D'Souza DL[65]和Viñas MT等[66]也认为在PPP妇剖宫产术中BOIIA联合UAE是一种安全有效的治疗方式，可有效减少剖宫产术中出血量，降低子宫切除率。

（二）BOAA联合UAE

Duan XH等[67]率先报道了BOAA联合UAE在PPP剖宫产术中的应用。在他们治疗的42例PPP孕产妇中保子宫率达97.6%（41/42）；剖宫产术中出血量平均仅为586±355 mL，输血量平均为422±83 mL；因此，他们认为BOAA联合UAE能有效控制PPP剖宫产术中出血、减少输血量、降低子宫切除率。崔世红等[68]报道在松开球囊后仍出血的5例孕产妇通过UAE获得了满意的止血效果。Liu JF等[47]采用类似方法（部分孕产妇联合了卵巢动脉栓塞术）救治植入型PPP剖宫产术中出血，结果也表明此法安全有效，仅1例孕产妇因无法控制的大出血而切除子宫，虽然术中平均出血量达1 906.45±117.64 mL，但保子宫率达96.8% （30/31）。

三、介入技术的比较

Wang YL等[69]在一项非随机前瞻性研究中对比了BOAA和BOIIA在改善PPP妊娠结局的疗效，结果表明BOAA在减少PPP剖宫产术中出血量（450.4±146.8 mLvs 619.2±171.2 mL，P＜0.001）及降低输血量（480.7±144.5 mL vs 614.6±139.9 mL，P＜0.001）方面较BOIIA更有优势，并且预置腹主动脉内球囊导管所需的时间更短（5.05±1.51 min vs 11.85±2.56 min，P＜0.001），胎儿接受的X线 辐射剂量更少（3.79±1.61 mGy vs 6.63±2.06 mGy，P＜0.001）。此后不久，Li K等[70]对BOIIA、BOCIA、BOAA等3种技术进行了比较，结果显示BOAA和BOCIA在减少PPP剖宫产术中出血量、输血量方面较BOIIA有优势，并且胎儿接受X线辐射剂量更少。但另外两个来自同一个医疗中心不同时期不同观察者的研究结果有所不同[71-72]：Mei YW等[71]的结果表明BOAA与BOIIA相比在减少PPP剖宫产术中出血量、输血量方面没有明显优势；但预置动脉内球囊导管所需的时间更短，胎儿接受的X线辐射剂量也更低；另一个研究的结果与之相似，但亚组分析的结果表明BOAA在减少穿透型PPP剖宫产术中出血量方面优于BOIIA[72]。

Peng W等[73]将BOCIA与BOAA进行 比较，结果表明两种技术在改善PPP妊娠结局方面效果相当，这与Li K等的报道相似[70]。但是由于对照组（未采用腹主动脉内球囊阻断技术）PPP胎盘植入程度更轻，因此，该研究并没有获得球囊辅助剖宫产较传统剖宫产有优势的结果[73]，这与Li K等的报道有所不同。

四、球囊导管相关并发症

（一）缺血再灌注损伤

BOCIA和BOAA因同时阻断了下肢血供，有潜在发生缺血-再灌注损伤的风险。关于球囊持续性阻断的时间，文献报道有所不同。有文献报道单次阻断10 min，间隔1 min后再次充盈球囊[47]，也有文献报道单次球囊阻断时间可持续达80 min[60]。也有学者认为腹主动脉可夹闭1 h[24]。目前国际普遍认为如果将球囊阻断时间控制在1 h内是安全的，一般不会导致下肢缺血和缺血-再灌注损伤的发生[75]。

（二）血栓形成

文献报道BOAA相关血栓发生率为0.9%～10%[44,46,54,56,76-77]。Luo R等报道BOAA相关血栓发生率高达31.6%（6/19）[78]，进一步分析认为操作不熟练、使用了较大的动脉导管鞘（12 F）、麻醉时前弓位、因缺乏复合手术室需在介入手术室与外科手术室之时转运患者等均可能增加血栓形成的风险；经过采用经股动脉鞘侧臂持续性低流量灌注稀肝素盐水的方法可有效减少、甚至避免血栓形成。由于BOIIA和BOCIA时所使用的动脉导管鞘较小，报道了球囊导管相关血栓形成的文献较少。而Li K等[70]的研究比较了三种球囊阻断技术相关血栓发生率，BOIIA为2.7%（1/37），BOCIA为2.38%（1/42），BOAA为0%（0/33），差异无统计学意义（P=1.00）。

（三）其他并发症

其他较少见且较为严重的并发症为动脉夹层-破裂，严重者可致孕产妇死亡[79]。另有一些球囊导管相关的并发症主要包括穿刺部位血管损伤、破裂、血肿和假性动脉瘤形成等均可通过认真细致的操作予以避免。

五、球囊导管的选择

球囊导管主要分为顺应性和非顺应性两种。在凶险性前置胎盘剖宫产术中使用哪一种球囊导管尚未获得共识。目前，非顺应性球囊可供选择的类型较多，易于获得与动脉直径一致的球囊。然而，由于大多数医院缺少复合手术室，非顺应性球囊导管移位如未被发现，在没有透视的情况下充盈球囊可能导致动脉夹层、破裂致孕产妇死亡等严重不良后果[79]。如果选择非应性球囊，在充盈球囊前应检查并确认球囊导管有无移位。

相比之下，顺应性球囊导管导致动脉破裂的风险减小，但目前可获得的顺应球囊导管大多需要较大的动脉导管鞘，通常为12 F，仅适用于腹主动脉。文献报道顺应性球囊导管相关血栓发生率较高[76,78]，并且长时间放置12 F动脉导管鞘可导致下肢缺血，严重者有截肢风险[80]；因此需要控制球囊阻断的时间并采取一定的预防措施[78]。

小 结

正如Shrivastava[35]所述，缺乏前瞻性随机对照研究的数据限制了我们对各种介入技术疗效的评价。由于入组对象分布不均衡，可能存在较多的不均一因素如剖宫产前无法准确评估胎盘植入的程度等，导致研究结果的差异[71]，但总体来看，BOAA较BOCIA在减少PPP剖宫产术中出血方面更有优势[73]，并且二者的疗效均优于BOIIA[70]。正如Shahin Y等[74]进行的系统评价及Meta分析的结果显示，在采用BOAA辅助下行PPP剖宫产术中出血量最低。此外，预置腹主动脉内球囊导管所需时间最短，胎儿接受的X线辐射剂量最低。