两种抗菌敷料对PICC置管穿刺点感染合并渗液的疗效研究

王慧芳，朱春兰

杭州市萧山区第一人民医院，浙江杭州 311200

经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)置管因其操作简单、有效，留置时间长，可避免刺激性药物外渗引起的组织坏死和频繁穿刺带来的痛苦不适，还可减少化学性静脉炎的发生，同时提高医护人员工作效率，被广泛用于长期静脉输液、肿瘤化疗、儿童及老年患者输液，以及新生儿重症监护病房患儿治疗等[1]。但PICC在使用过程中会伴有并发症发生，部分置管患者由于免疫力低下、化疗药物毒性反应、汗液和渗出液刺激及置管处细菌侵入等原因，发生穿刺点感染，轻者出现红肿、瘙痒、渗液，重者出现脓性分泌物甚至局部皮肤溃烂，严重者导致导管相关性感染[2]，不仅给PICC维护带来很大难度，更给患者带来痛苦，影响其生活质量和治疗效果。故如何有效控制PICC穿刺点感染，提高患者舒适度成为研究的重点。目前临床上使用3M葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料来控制穿刺点感染[3]，但在使用过程中发现部分患者出现葡萄糖酸氯己定凝胶垫渗透浸渍，浸渍处的皮肤剥脱，形成糜烂或继发感染[4]。近年来，银离子敷料作为抗菌剂已用于创口感染，并取得一定效果[5]。但银离子敷料用于PICC穿刺点感染的效果研究较少。杭州市萧山区第一人民医院PICC维护门诊将3M葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料和藻酸盐磷酸氢锆钠银敷料分别应用于PICC置管穿刺点感染合并渗液患者，比较两种敷料的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。纳入标准：上肢PICC置管，诊断为原发性乳腺、结肠或直肠恶性肿瘤需化疗患者，置管期间定期到医院维护，穿刺点发生轻度感染合并少许渗液，PICC贴膜下无瘙痒、皮疹。排除标准：患精神疾病或认知障碍，合并重度糖尿病，研究期间因各种原因拔管者，全身应用抗生素者，对葡萄糖酸氯己定或银离子过敏者，不愿配合研究者。感染判断标准：穿刺点周围2 cm内皮肤有红肿、压痛或脓性分泌物，无全身症状定义为穿刺点局部感染；导管入口处局部单纯红肿为轻度感染，伴有硬结为中度感染，有脓性分泌物为重度感染[2]。少许渗液判断标准：72 h内穿刺点渗液量少于5 ml，每3 d更换1块纱布，渗出量少于半块纱布。选取2018年6月至2019年10月符合纳入标准的PICC置管穿刺点轻度感染合并少许渗液的患者54例为研究对象。根据患者前往门诊进行PICC维护日期的单双数分为对照组24例和观察组30例。对照组：男10例，女14例；年龄32～72岁，平均(58.18±6.78)岁；结肠、直肠恶性肿瘤12例，乳腺恶性肿瘤12例；置管时间29～168 d，平均(125.26±8.18)d。观察组：男13例，女17例；年龄21～68岁，平均(55.26±7.28)岁；结肠、直肠恶性肿瘤16例，乳腺恶性肿瘤14例；置管时间106～172 d，平均(147.36±9.18)d。

1.2 干预方法

1.2.1对照组

选用8.5 cm×11.5 cm的3M葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料，其由3 cm×4 cm的2%葡萄糖酸氯己定凝胶垫与透明敷料组成，凝胶垫位于透明敷料正中。由PICC专科护士按常规操作流程进行维护，先用75%乙醇按顺时针、逆时针方向消毒皮肤两遍，避开穿刺点及导管；再用5%聚维酮碘溶液以穿刺点为中心按顺时针、逆时针、顺时针方向消毒皮肤3遍，导管正反面各1遍，自然待干后，将凝胶垫正中点对准穿刺点轻轻放下，右手食指轻按穿刺点，拇指和食指沿导管两侧做好塑型，以减轻导管对皮肤的压迫，双手手指从导管周边开始轻轻按压敷料，使之完全与皮肤贴合，不做牵拉动作，每周更换敷料2次。若凝胶垫出现渗液浸湿或敷料潮湿、被污染、黏性变差而松动等随时更换。待穿刺点无渗液、红肿消退，恢复使用10 cm×12 cm的3M透明敷料。

1.2.2观察组

选用10 cm×10 cm的3M藻酸盐磷酸氢锆钠银敷料，此敷料无自黏性，不能有效固定导管，需配合10 cm×12 cm的3M透明敷料使用，根据感染范围将原10 cm×10 cm的3M藻酸盐磷酸氢锆钠银敷料裁剪成2 cm×2 cm面积大小的敷料，每片敷料取任意一边的边缘中点向中心点方向剪1 cm，再由此处向两边75°方向各斜剪0.2 cm，形成一小Y型分岔，然后独立包装，经环氧乙烷消毒后备用。由PICC专科护士按常规操作流程进行维护，先用75%乙醇按顺时针、逆时针方向消毒皮肤两遍，避开穿刺点及导管；再用5%聚维酮碘溶液以穿刺点为中心按顺时针、逆时针、顺时针方向消毒皮肤3遍，导管正反面各1遍，待干后，用0.9%氯化钠注射液将穿刺点周围的5%聚维酮碘溶液残留液清洗干净，待干后，戴无菌手套，取2 cm×2 cm的3M藻酸盐磷酸氢锆钠银敷料固定于导管下方，导管穿过Y型岔口置于敷料上方，使敷料与穿刺点充分接触，不留空隙，然后在导管上方覆盖4层3 cm×3 cm无菌纱布，再覆盖10 cm×12 cm的3M透明敷料，每周更换敷料2次，若敷料变潮湿、被污染、黏性变差而松动时随时更换。待穿刺点无渗液、红肿消退，恢复使用10 cm×12 cm的3M透明敷料。

1.3 观察指标

1.3.1感染控制总有效率

PICC专科护士于治疗1周内评价穿刺点感染控制效果。局部感染症状完全消失，无渗液为显效；局部红肿减轻，渗液减少为有效；无明显变化或症状加重为无效[6]。感染控制总有效率=(显效例数+有效例数)/患者总例数×100%。

1.3.2皮肤变态反应和穿刺点溃疡发生率

PICC专科护士评价患者治疗1周内因使用抗菌敷料发生皮肤变态反应和穿刺点溃疡的例数。皮肤变态反应表现为敷料下皮肤出现红、痒症状，并因渗液吸收不及时导致浸渍现象，造成穿刺点周围出现湿疹或者水疱。其中以仅有轻微的皮肤瘙痒和红斑为轻度；以有明显瘙痒感，且敷料下方皮肤有散在的湿疹为中度；以皮肤瘙痒难以忍受，且敷料下方皮肤有明显的水疱、渗液，影响睡眠为重度。穿刺点皮肤溃疡表现为渗液浸渍造成穿刺点周围表皮破溃，有渗出液，严重者有脓液覆盖，皮肤组织坏死形成浅表溃疡[7]。皮肤变态反应发生率=发生变态反应的例数/患者总例数×100%。穿刺点溃疡发生率=发生穿刺点溃疡的例数/患者总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS统计学软件对数据进行统计分析，两组率的比较采用Fisher检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者感染控制总有效率比较

对照组显效10例、有效9例、无效5例，总有效率为79.17%；观察组显效18例、有效12例、无效0例，总有效率100.00%。两组有效率经Fisher精确检验，P=0.013，差异有统计学意义。

2.2 两组患者皮肤变态反应和穿刺点溃疡发生率比较

对照组皮肤变态反应轻度4例、中度2例、重度1例，皮肤变态反应发生率为29.17%；穿刺点溃疡4例，发生率为16.67%。观察组无皮肤变态反应和穿刺点溃疡发生，发生率均为0.00%。两组皮肤变态反应发生率经Fisher精确检验，P=0.002，两组穿刺点溃疡发生率经Fisher精确检验，P=0.034，差异均有统计学意义。

3 讨论

3.1 3M藻酸盐磷酸氢锆钠银敷料可有效控制PICC穿刺点感染

PICC置管在肿瘤患者中应用越来越广泛，但肿瘤患者因自身疾病和治疗的影响，以及对自身疾病的担忧，易引起身体多系统功能紊乱，导致免疫力低下，加上无菌操作不严，日常维护不到位，以及出汗多时汗液刺激等因素，导致细菌孽生和繁殖等，引起穿刺点局部感染和皮肤变态反应[2,8-9]。目前患者发生穿刺点感染常规使用3M葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料，其葡萄糖酸氯己定凝胶垫具有抗菌作用，在皮肤表面持续释放葡萄糖酸氯己定，可有效隔离多种微生物，减少穿刺点的皮肤菌落数和导管细菌定植，达到预防PICC置管后穿刺点感染的作用[3]。但是，凝胶垫不能及时吸收穿刺部位的汗液、渗出液和伤口床内细菌产生的毒素，造成局部皮肤浸渍现象，导致穿刺点周围皮肤的炎性反应和侵蚀、溃疡[4]，同时葡萄糖酸氯己定可被受损皮肤吸收，引起皮肤变态反应[4,9]。近年来，银离子敷料也较多用于创口感染。其中，3M藻酸盐磷酸氢锆钠银敷料由高古罗糖醛酸藻酸钙、羧甲基纤维素和银离子复合物(磷酸氢锆钠银)组成，敷料中的银离子可持续、缓慢地释放并与菌体蛋白质表面的负电荷结合，改变菌体结构，影响遗传物质复制，杀灭细菌真菌及其他病原体，其中包括许多耐药菌，如耐甲氧西林金黄色葡糖球菌、耐万古霉素肠球菌等[10]，具有较好的抑菌和杀菌作用。银离子还可通过破坏细菌的代谢和增加细胞膜的通透性，增强抗生素的抗菌能力，恢复耐药菌株对抗生素的敏感性，与抗生素协同，增强杀菌作用[5]。同时，敷料中的藻酸钙、羧甲基纤维素具有强大的吸水性，可垂直吸收穿刺部位的汗液、渗出液[11]，银离子敷料呈网状结构，敷料吸收渗液后形成凝胶保护层，可有效锁住渗液，减少渗漏和浸渍，有助于减轻对皮肤的刺激，遏制病原菌经穿刺部位侵入机体，从而减少皮肤变态反应和穿刺点溃疡的发生[10]。此外，凝胶保护层可为创口提供清洁湿润的微环境，有利于机体释放生长因子，刺激细胞分裂和毛细血管生成，促进创口肉芽生长和上皮形成，从而加快创面愈合[12]。本研究将两种敷料应用于PICC置管穿刺点感染合并少许渗液患者，结果显示，3M藻酸盐磷酸氢锆钠银敷料的感染控制总有效率为100%，无皮肤变态反应和穿刺点溃疡发生，而3M葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料控制感染的总有效率为79.17%，皮肤变态反应发生率为29.17%，穿刺点溃疡发生率为16.67%，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.2 本研究的局限性

本研究只纳入了PICC穿刺点轻度感染合并少量渗液的患者作为研究对象，因医院规范了全院的PICC维护流程，统一使用3M中心静脉置管护理套件进行PICC维护，同时加强对患者的宣教工作，出现感染症状早期即给予干预措施，偶见穿刺点中度、重度感染患者，故未纳入研究。后续可开展多中心、大样本的研究，进一步验证3M藻酸盐磷酸氢锆钠银敷料在各级PICC穿刺点感染患者中的效果。