子宫动脉栓塞联合宫腔镜清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠临床疗效分析

史玉洁

河南孟津县妇幼保健院 孟津 471100

剖宫产子宫切口瘢痕妊娠(Caesarean scar pregnancy,CSP)是指有剖宫产史的妇女再次怀孕后，孕囊在子宫下段剖宫产瘢痕处着床，是一种特殊部位的异位妊娠。由于剖宫产瘢痕处基层薄、弹性差，可并发子宫破裂和不可控制的大出血等危及患者生命的严重并发症，所以一旦确诊，应尽快终止妊娠[1]。2017-02—2018-04间，我们对收治的36例CSP患者，应用子宫动脉栓塞术联合宫腔镜下清宫术治疗，患者术后恢复较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料36例患者术前均确诊为CPS且符合相关手术指征[2]。排除合并严重心、肝、肾等功能不全，以及凝血功能障碍和存在宫腔镜手术禁忌证的患者。年龄24～39岁，平均30.20岁。孕次2～3次，平均2.50次。停经时间为39～67 d，平均50.26 d。上次术式均为子宫下段横切口剖宫产，距上次剖宫产时间1～8 a，平均3.60 a，其中二次剖宫产3例。瘢痕处病灶直径为(20.22±4.02)mm。血β-HCG含量为(16204.0±156.20)mIU/mL。

1.2治疗方法入院后先行子宫动脉栓塞术：局麻，应用飞利浦BV300型数字减影血管造影机(DSA)，采用Seldinger穿刺法经右侧股动脉穿刺置入导管鞘(5F)，并引入超滑导管(4F)，分别插至左子宫动脉，撤出导丝。通过导管注入造影剂(4 mL，流速1.5 mL/h)摄影。经DSA造影显示:子宫动脉可见局部染色区且明显增粗、扭曲、紊乱，向子宫动脉缓慢注入甲氨蝶呤25 mg，同时注入明胶海绵颗粒对该处子宫动脉实施栓塞。如子宫动脉分支造影显示清晰度差，仅主干显影，说明栓塞完全。同法行右侧子宫动脉栓塞。拔管后，穿刺点加压包扎，术后右腿制动12 h。观察足背动脉搏动情况预防血栓发生。卧床休息1 d，严密监测生命体征。栓塞术48 h后采用阴式彩超检查孕囊周边血流状态，行宫腔镜下清宫术。术前做好输血及开腹准备，先给予缩宫素20 U加入0.9%生理盐水500 mL中静脉滴注。丙泊酚静脉麻醉，5%葡萄糖注射液膨宫，膨宫压力为100 mmHg。宫腔检查镜探查子宫，观察妊娠囊周围血流情况。如大部分瘢痕处血供较差、甚至坏死，以7号吸头在负压100～300 mmHg条件下吸宫腔。1周后,再次宫腔镜检查，确定大部分妊娠组织排出后，以刮匙轻柔搔刮子宫腔蜕膜组织。电凝止血。术后妊娠组织及时送检，给予抗感染、止血、对症及支持治疗并做好患者阴道出血以及腹痛等症状的监测。复查血β-HCG，1次/3 d。出院前复查超声，术后1个月定期来院行超声检查，评估妊娠组织周围血流情况，门诊随访至血β-HCG恢复正常[3-4]。

2 结果

36例患者均顺利完成子宫动脉栓塞术及宫腔镜下清宫术，并经术中病理学检查确诊。宫腔镜清宫术手术时间为(31.60±11.40)min，术中出血量为(29.42±10.50)mL。出院时复查均证实子宫恢复良好。术后血β-HCG水平转阴时间为(36.52±11.60)d。月经恢复时间(39.21±9.94)d。

3 讨论

近年随着国家二孩政策的开放及剖宫产率的不断上升，剖宫产术后CSP的发生率亦有明显增加趋势。CSP一经确诊后应立即终止妊娠[5]。常规清宫术治疗CSP由于无法准确定位，操作难度大，且不能有效止血，子宫穿孔、大出血等并发症风险高。应用宫腔镜治疗CSP，术中可清楚观察整个宫腔，明确瘢痕处妊娠组织的位置、大小、血供，以及种植部位的血管分布，从而减少了盲目清宫引起的大出血、子宫穿孔、损伤及粘连等风险。而术前通过子宫动脉注入甲氨蝶呤及栓塞，子宫动脉和病灶的血液循环得到有效控制，同时杀灭滋养细胞，抑制病灶生长，降低妊娠物破裂风险，从而提高宫腔镜手术效果。加之术后在超声监测下完成宫腔镜手术，不良反应少、操作精准性及安全性高[6],且能够保留患者的生育功能。我们对36例CSP患者应用子宫动脉栓塞术联合宫腔镜下清宫术，手术均获成功。术中及术后并发症少，血β-HCG水平转阴时间和月经恢复时间短，与有关文献[7]的报告结果一致，效果可靠。

由于子宫动脉栓塞术需在介入科由介入科医生实施，宫腔镜下清宫术需由妇产科医生在宫腔镜室实施，故对医院的设备条件要求较高，而且术者必须具备熟练的子宫动脉栓塞术和腔镜操作技巧。同时须严格掌握手术适应证，对有先兆子宫破裂及子宫破裂和出血量大等患者，或超声提示妊娠组织位于瘢痕部位且明显外突者，或妊娠囊于膀胱之间、子宫肌层厚度<2 mm等患者，应慎用本术式。