痤疮瘢痕治疗的研究进展

于霖

（天津市中医药研究院附属医院，天津300120）

痤疮的发病主要与痤疮丙酸杆菌大量繁殖、雄激素分泌异常、炎性反应损害及毛囊皮脂腺导管角化异常等有关[1]。痤疮不一定都能形成瘢痕，但是活动性痤疮病变在愈合的过程形成永久性痤疮瘢痕的可能性很大，甚至占到了95%的痤疮患者[2-3]。痤疮发病越严重、炎性反应程度越高，产生痤疮瘢痕的可能性就越大。

痤疮瘢痕重要的临床表现是终身存在，痤疮瘢痕影响患者的美观，同时严重影响患者的心理。根据胶原纤维缺失或增生的情况，将痤疮瘢痕主要分为萎缩性痤疮瘢痕、增生性痤疮瘢痕和痤疮、瘢痕疙瘩等3种[4]，最常见为萎缩性痤疮瘢痕[5]，萎缩性痤疮瘢痕又可分为箱车型、冰锥型、滚动型[6]。痤疮瘢痕常用的治疗方式有手术、激光、射频、美塑疗法等[7]，多种方法联合应用常会提高疗效。

1 手术治疗

手术局部切除痤疮瘢痕的方法，多用于皮脂腺反复感染，皮肤真皮层受累的患者，这些患者的皮肤创面在修复时可能形成比较深的凹陷性瘢痕，甚至皮损可以达到皮下的肌肉和骨组织，表现为宽大表浅起伏样的瘢痕、狭小冰锥样的瘢痕或者“U”形货车车厢样的瘢痕等。痤疮瘢痕手术常用的方法有皮片移植、磨削术、瘢痕切除缝合、皮肤软组织扩张术、皮瓣移植、显微外科手术等方法。有研究报道，用面部Z成形术对面部瘢痕进行修复后瘢痕颜色、平整度及弹性程度的评分结果均好于面部瘢痕切除缝合术[8]。吴自萍等[9]，采取改良的联合性手术方法，即厚皮片移植术、邻位瘢痕皮瓣移植术、Z成形术等治疗了200例不同程度瘢痕挛缩患者，患者的挛缩性瘢痕得到很大程度的松解。

2 美塑疗法

美塑疗法是一种微创注射技术，可以将活性物质直接注入靶皮肤区域，因此可以给予低剂量的药物，而不会产生明显的全身不良反应。希腊词meso意味着中间、中层等，指的是胚胎来源于中胚层的皮肤和结缔组织，因此也称为中胚层疗法。

凹陷性瘢痕可以通过在皮肤或皮下注射填充物，刺激皮肤的自然生长，透明质酸、牛或人胶原衍生物、自体脂肪、聚甲基丙烯酸甲酯微球与胶原蛋白可做为皮肤填充物[10]。

费烨等[11]研究表明，注射聚甲基丙烯酸甲酯（商品名：爱贝芙，Artecoll）可以轮廓塑形、治疗皱纹和软组织凹陷，所有注射部位在注射后均获得不同程度的改善，有效率达到98.1%，是永久有效的，可以降低患者的成本。目前，自体脂肪移植也已成为治疗痤疮瘢痕的一种常用方法，主要是因为自体脂肪移植取材容易，又无排异反应。

微针滚轮疗法由法国Horst医生发明，利用微针上微小的针头刺激皮肤成纤维细胞分泌胶原蛋白，改善凹陷性瘢痕，微针同时在皮肤上短时间内制造出微细的管道，便于细胞生长因子等这一类修复成分的通过，直接渗入到皮肤的深层，加速上皮组织的形成，提高愈合率[12]。Alam等[13]对20例痤疮瘢痕患者，每间隔14 d，给予微针治疗，3次治疗后患者平均痤疮瘢痕评分明显低于没有给予微针治疗的患者（P＜0.05），但出现了轻度红斑、水肿等不良反应。另有研究报道[14]，用微针联合富含血小板血浆在治疗痤疮凹陷性瘢痕患者总有效率明显高于单纯使用富血小板血浆的患者，随着治疗次数的增多，总的有效率也提高了。

3 微等离子体射频疗法

微等离子体射频是一种新型局部病灶的换肤技术，通过射频和等离子束的协同作用起到治疗的效果。微等离子体可使皮肤的表层出现均质的微剥脱效应，协同的单极射频使深部组织加热，从而促进瘢痕内部胶原组织的再生和重新的排列，不易产生继发性瘢痕，达到治疗目的[15]。兰婷等[16]报道，用微等离子体射频疗法治疗40例面部萎缩性痤疮瘢痕患者，每2个月治疗1次，治疗5次，结果显示，所有患者的痤疮瘢痕均有一定程度的改善，患者痤疮瘢痕权重评分较治疗前均有下降，P＜0.05为差异有统计学意义；治疗后患者的皮肤纹理、斑点、紫外线色斑、毛孔均有减少的现象，P＜0.05为差异有统计学意义；但治疗后会出现一过性渗出、红肿、结痂等不良反应。

4 激光疗法

目前应用于痤疮瘢痕治疗的常用激光有剥脱性激光以及非剥脱性激光。剥脱性激光主要是超脉冲CO2激光和铒激光，非剥脱性激光主要为脉冲染料激光（PDL）和中红外激光。

4.1 剥脱性激光 超脉冲CO2激光为气体激光器，发射波长为10 600 nm的中红外光，铒激光（Er：YAG）为固体激光器，发射波长为2 940 nm的中红外光，二者的主要吸收基团均为水。临床上主要用于高精度切割、气化和磨削等。近些年，CO2点阵激光被广泛地应用于痤疮后凹陷性疤痕的治疗。该疗法应用局灶性光热原理，通过CO2激光束产生微热损害区，这种热损伤穿透皮肤的表皮和真皮上部，而微治疗区的周围皮肤保持完好，该疗法通过促使皮肤组织再生、修复，达到改善皮肤老化及治疗痤疮瘢痕的效果[17-18]。

铒激光接近水分子最大吸收峰，对水的吸收是CO2激光的16倍，因此，传统铒激光作用模式几乎仅限于剥脱，只有一薄层热损伤带，在萎缩性瘢痕的治疗中也有一定的作用，但没有类似CO2激光引起的瘢痕胶原蛋白重新排列的效果，常用于瘢痕边缘的塑形和轻微痤疮后瘢痕的治疗[19]。

激光参数选择：美国Lumenis公司生产的超脉冲CO2点阵激光（Ultrapulse）治疗仪有2个治疗探头，Active FX和Deep FX，前者为CPG手具，1.3 mm光斑，单遍扫描覆盖55%～100%的皮肤范围，剥脱深度10～300 um；后者为微剥脱治疗手具，0.12 mm光斑，单遍扫描覆盖5%～25%皮肤范围，作用深度100～1 500 um；此手具升级后成为Scar FX模式，单遍扫描覆盖1%～10%的皮肤范围，作用深度达到1800～4 000 um。治疗萎缩性瘢痕，常常应用Total模式，第一遍采用Deep FX模式，10～20 mJ，密度5%～10%，频率300 Hz，时间间隔0.5 s，扫描一遍，第二遍采用Active FX 模式，50～100 mJ，密度 2（覆盖率 68%），频率75 Hz，扫描一遍，无重叠。当CPG（计算机图形发生器）OFF时Active手具发射超脉冲模式CO2激光，间隔1～2 mm距离逐点打孔，称之为“人工点阵技术”，在增生性瘢痕时应用。常规Active FX和DeepFX因为治疗穿透深度和治疗孔早期闭合（约4h）的原因，不能把药物导入到瘢痕组织深部，而采用“人工点阵技术”对皮损区进行打孔，可维持治疗孔开放状态2～3 d，使药物能够渗透到瘢痕组织深部[20]。

4.2 非剥脱性激光 由于激光磨削术的风险较大，术后红斑和色素沉着的时间较长，非剥脱激光对面部痤疮瘢痕治疗有效，不良反应明显降低，故在临床也广为开展。用于治疗面部痤疮瘢痕的非剥脱激光主要为红外激光和PDL。

4.2.1 红外激光 通常包括近红外激光为1 064 nm Nd：YAG激光；中红外激光为1 320 nm Nd：YAG激光；1 450 nm的半导体激光；1 550 nm的铒玻璃激光。这4种激光皆可被水吸收，因此可以有效地加热真皮，增加Ⅰ型胶原和Ⅲ型胶原含量，从而使瘢痕得到改善[21]。

1 064 nmNd：YAG激光为固体激光器，发射波长为1 064 nm的近红外光，主要吸收基团为黑色素、血红蛋白和水，临床主要用于色素性疾病、纹身、脱毛等。1 064 nm Nd：YAG激光治疗增生性瘢痕的脉宽主要为微妙和毫秒级长脉宽，利用光热作用诱导新胶原生成和胶原重塑，改善瘢痕质地。

中红外激光通常不需要特别的术后护理，易于忍受，常见不良反应包括：暂时性的轻微疼痛，在皮肤较薄的部位和骨突起部位更明显；轻度的红斑和水肿可在48 h内消退；皮肤异色、水疱比较少见，瘢痕更少见，通常和能量密度过高或皮肤冷却时间过长有关，在肤色较深的人群更明显[12]。

4.2.2 PDL 闪光灯泵浦PDL为液体激光器，常用于治疗血管性疾病，如血管瘤和鲜红斑痣，为波长585 nm、595 nm的黄色光。从20世纪90年代初期，有医者开始应用PDL治疗瘢痕。许多治疗增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的研究表明，其对瘢痕的红斑、质地、高度、柔软性以及瘙痒症状均有明显的改善[23]。

PDL治疗病理性瘢痕的作用机制可分为即刻效应和延迟效应。即刻效应就是通过光热作用造成组织凝固性坏死、缺氧，胶原纤维重排。延期效应就是激活一些活性细胞和释放生长因子，作用于成纤维细胞和细胞外基质，减少成纤维细胞数量，同时抑制其活性，促进胶原分解，抑制胶原合成，从而有效改善充血性瘢痕的症状、高度、皮肤颜色和纹理。

PDL治疗中，疗效最理想的瘢痕是相对较新的瘢痕（短于1年），表现为明显发红者[24]。PDL治疗最理想的病例为浅肤色患者，皮肤中黑色素含量少，与血红蛋白的竞争性吸收少。深肤色患者治疗需要更高的能量，存在色素减退的风险。在形成瘢痕的最早数周内进行585 nm激光治疗，可更快的减退瘢痕的硬度和红斑，减少增生性瘢痕的发生，对于易于发生增生性瘢痕的个体及好发部位，PDL可作为增生性瘢痕的早期预防手段[25]。陈旧的瘢痕颜色变淡，与肤色接近，或者色素减退，这些瘢痕对PDL治疗效果减弱，建议联合治疗，PDL的穿透深度有限，约1.2 mm，对于厚度＞1 cm的增生性瘢痕和严重的瘢痕疙瘩效果欠佳，同样建议联合治疗，如病灶内注射类固醇、5-FU、或者使用硅胶贴封闭治疗等。

选择合适的能量非常重要，低能量PDL可增加胶原产生，高能量PDL可引起灶性真皮凝固和不良反应发生，特别是对于深肤色个体。治疗的终点反应为局部出现紫癜或组织呈暗红色为度，选择能量时，开始时能量宜低，逐渐调高至合适能量，深肤色用低能量，对于厚的颜色深的瘢痕可用稍高能量，对于敏感部位或皮薄部位（如眼周和颈部）需要较低能量。增生性瘢痕或瘢痕疙瘩治疗后如不出现暗红色反应，可以使光斑重叠10%或重复两个激光脉冲。治疗通常间隔4周1次，一般需要4～6次激光治疗，瘢痕会明显改善，个别病例也有需要10次治疗的。

痤疮瘢痕的治疗常常需要根据痤疮瘢痕的分型来选择适合的治疗方法，更多时候需要不同方法之间联合治疗；但无论使用哪一种治疗方案都不是一撮而就的事情，痤疮瘢痕的治疗是一场持久战；联合、多次、循序渐进是治疗的根本原则，切记不可急于求成，以免形成新的瘢痕。