医学教育中理论与实践关系的历史考察及启示

高 燕，翟海魂

(河北医科大学医教协同与医学教育研究中心，河北 石家庄 050017)

纵览我国医学教育研究，已有不少成果反映了教育方法和手段的创新，鲜有关于医学教育本质的讨论，“重器轻道”的研究状况难免会造成教育实践的盲目性和局限性，尤其在讨论医学教育中理论与实践关系问题上，从古至今就存在着“实践第一”或“理论第一”的争论。人们对医学理论与实践知识的来源、主次关系等问题所持有的观念反映了教育者如何理解和构建医学知识体系，直接影响着医学教育的结果。本文基于西方医学教育历史的考察，对医学理论与实践的关系进行深入探讨，为当今高等医学教育改革提供思路。

1 医学教育中理论与实践相融合模式的演进过程

医学理论包括了人类健康和疾病的系统化知识，其实践是治疗疾病和维护健康。从古希腊时期起，人们就已经意识到医学既有着像法学和神学之类明显的理论导向，智识色彩浓厚；又兼具大量的实践性、经验性的知识。在探索医学理论与实践相融合的过程中，西方医学教育经历了4个重要时期，从时间上大致可划分为经验主义模式(公元11世纪以前)、经院主义模式(11～15世纪)、实用主义模式(16～18世纪)和理性主义模式(18世纪中后期以后)。

1.1经验主义模式(公元11世纪以前) 医学知识源于经验积累，自然哲学被引入医学，医学学习以实践为主。

西方古代医学一直被视为一门技艺(craft)，治疗疾病的经验通过家传师授的方式传递下来，积累成为一种普遍的经验，凭借观察病痛和治疗之间的联系形成的一般简单而纯粹的意识形式。因而，这种知识只是属于一种本能与感觉，带有很强的自发性和随机性，缺乏科学的论证，还谈不上是一种科学的知识。逐渐人们在实践的过程中开始探索医学的基本观念和原则。起源于小亚细亚爱琴海岸的自然哲学赋予了希腊医学更多的思考。“医学之父”希波克拉底就是在融合希腊哲学的基础上创立了四体液学说，他反对迷信和巫术，讽刺宗教行医的欺骗性，认为疾病是一个自然的过程，症状是身体对疾病的反应，医生应该从患者身上解释疾病。因此，将观察患者视为医生的基本职责。至少有60篇源于公元前5世纪末到4世纪初的希波克拉底文献流传下来，这些文献提供了早期反复和细心观察的实例[1]。希波克拉底的实际观察和哲学推理将希腊医学从早期的经验医学推向了古代医学的顶峰。

随着医学院校的出现，书籍开始成为医生学习的资源，但是理论知识却不受重视。亚里士多德认为，靠书本知识成不了医生，盖仑也认为对书本的依赖意味着医学的倒退[2]。亚历山大的经验主义学派相信只有操作才能培养医术，没有理论也能行医[3]。不过，柏拉图与亚里士多德都提倡有教养的医生。柏拉图还区分了医学理论和实践，认为高级医生的知识只能通过对自然或自然哲学的研究来获得，而奴隶医生缺乏这些知识，只有用观察和经验性实践来学习医学。总之，这一时期的医学教育强调实践，注重经验，医学停留于技术、手工艺和工匠的层面。医学理论是在哲学家们长期自由观察和思考的基础上发展起来的，这使得医学含有更多的经验和批判的成分。

1.2经院主义模式(11～15世纪) 医学知识源于对权威文本的注释，自然哲学知识为医学理论提供素材和方法，医学学习以理论为主。

到了中世纪，这种宝贵的自由探索精神受到了限制。当指导医学发展的核心价值观是以服务于教会为目的时，医学知识通常以经院注释的方式被加以系统化，以保护其权威性不受破坏。这种方法需要应用自然哲学的内容和框架来解释医学经典。因此，中世纪很长一段时间都是更偏重理论知识而忽视实践，自由文理知识成为医学的基础学习，研读权威文本成为学医的主要方式。课程基本由文献构成，希腊、阿拉伯的医学以及亚里士多德的自然哲学成为欧洲医学的共同财产。

以中世纪最早的萨莱诺医学校为例来进行考证。公元900年，萨莱诺成为医学实践的中心；10世纪末期，萨莱诺医学还是以其实用技能而闻名，并非是医学文献和学术水平[1]。教学以传统的经验传授为主，主要内容是一些常识性的医药习惯做法以及民间健康、饮食、卫生和药物使用等[4]。11世纪中期，随着医学知识的复兴，非洲人康斯坦丁诺斯(Constantinus Africanus)将大量的希腊和阿拉伯的医学著作翻译成拉丁语，促进了萨莱诺医学校的发展。公元1080年左右，萨莱诺的学者开始将理论研究引入医学教育[5]。通过经院的注释方法创建了新的医学知识体系，使得医学成为大学的一门高级学科”[6]。

从萨莱诺医学校的演变过程中，可以看到中世纪医学教育从“实践为主”转向为“理论为主”的过程。当时意大利的医学被分为2种不同的类型：实践医学(包括外科，归入技术学科)与思辨医学(被认为是文科的组成部分)[7]。直到15世纪以后，大学教师们才开始更加重视实践教学。1543年，帕多瓦大学开设床边教学，预示了医学教育发展的新方向。

1.3实用主义模式(16～18世纪) 医学知识源于临床观察，医学学习以实用技能为主，医学理论与实践开始融合。

这一时期，在文艺复兴和启蒙运动影响下，中世纪旧的医学学习秩序和结构开始受到挑战。16世纪后期，伽利略提出试验和观察是科学知识的源泉，极大地推动了包括医学在内的整个自然科学的进步[2]。人们深信，自然科学的新发现可以建立一套新的医学知识体系，这种观念影响了17世纪的临床医学家布尔哈夫，他用机械原理解释人体各种生理过程，把自然科学和解剖生理的学习纳入医学课程，并在荷兰莱顿大学开设临床教学，吸引了来自欧洲各地的学生。随后，他的学生杰拉德·范·斯维登(Gerard van Swieten)在维也纳设立临床课程，临床或医院培训开始被认为是医生教育的重要组成部分。

18世纪，各国都在开展将传统医学教育与床边实践相结合的运动。这体现了一种希波克拉底潮流的复兴，但是远不同于原始的医学观察。这种观察不是一种自发的实践，而是建立了一种新的、系统的临床教学体系。18世纪的德佐谈到在主宫医院讲授临床外科课程的经历：“将最严重的患者带到学生面前，对他们的疾病加以分类，分析疾病的特征，介绍采取的措施，进行必要的手术，解释病情变化，展示病愈的过程；或者当治愈无效时，通过解剖来展示不起作用的原因”[8]。由此可见，这种学习已经不再满足于对事物的笼统认识，而是侧重于通过观察、比较和分析大量收集的事实进行更加深入而具体的研究。医学学习也不再局限于书本，各种实用技能变得重要起来，包括观察机体各种生理现象，解剖人体结构，研究人体功能和检查患者的身体等，医学知识具有了更强的实用性，医学理论与实践开始走向融合。

到了18世纪末，医院不再是中世纪意义的收容所。在新的医院中，医疗和教学是核心，实用医学受到重视。法国的主宫医院和英国伦敦医院的教学足以与巴黎、维也纳和爱丁堡大学的医学教学相媲美。事实上，这一时期医学教学的主要场所都是在大学之外，这使得19世纪初的许多学生开始质疑大学医学学习的必要性和实用性。

1.4理性主义模式(18世纪中后期以后) 医学知识源于科学探究，实验教学引入大学，医学理论与实践融合发展。

18世纪后期，理性主义的浪潮冲击了德国的大学医学，产生出一种独特的医学教学模式。医学学习中，观察、实验、记录事实被认为是最重要的，综合众多实验结果，经理论思维形成学说，再通过学说指导科研沿着正确的方向进行[9]。“通过科学进行教育”的思想促使了学科的专门化发展，人们开始坚信医学需要更精确、更可靠的科学研究，只能在大学里学习和传授。在这种思潮的引导下，德国的实用医学校相继关闭，大学增加了医学科学课程，建立了研究机构。到20世纪末，大学重新成为西方医学培训的主要场所。

德国以柏林大学为代表的现代大学是建立在理性主义基础之上的。以威廉·冯·洪堡等人物为首的改革者认为，医学是高深的学问，必须运用实证的方法来探索真理和教育从业者。到洪堡主导柏林大学的时候，基于教学与科研相统一原则确立起来了，大学开始定位于培养科学家的角色。从19世纪中叶起，德国大学引进医学实验教学，医学知识不仅要在医院通过患者来学习，新型的实验医学必须包括基础科学知识，观察、操作、实验和其他类似方法引入了大学。临床实践和实验室研究的结合推动了医学基础科学知识与专业实践知识的良性互动，医学理论与实践进一步融合发展。

到1910年，几乎没有哪个西方国家的教育工作者或实践者质疑医学教育中不可或缺的部分是需要认真的科学研究和严格的实验室学习[10]。欧洲国家中的医学生也不再只是从听课与示教中获得知识，而主要是从直接观察实验室的标本、开展试验以及临床病例中获得医学知识[11]。20世纪初，医学生的学习已经远不同以往，几乎每门课程的学习都需要面对实践、研究和技术问题。虽然生物-心理-社会医学模式的提出已经让人们认识到医学的社会属性，但是迄今为止，自然科学的研究依然是医学科学家们极力追赶的方向。

2 医学教育中理论与实践相融合模式的现代启示

理论和实践的关系始终是医学教育中需要解决的核心问题。早在10世纪，阿拉伯医学圣人阿维森纳就开始倡导“理论基础结合相关治疗的医学实践”[12]。但是如何达到理论与实践的最佳结合，需要教育者不断探索。医学教学模式的演变本质上也是知识演进、理念更替和权力交迭的结果。知识、理念和权力等多种因素在不同国家的发展差异导致了大学医学教育的不同样态，也为现代医学教育中思考理论与实践的融合提供启示。

其一，在寻求医学理论与实践相结合的途径中，须考虑到医学知识的生产方式，关注知识本身所具有的内在逻辑性。现代信息社会，医学知识不再仅存在于书本之中，医学知识来源的广泛性促使了多元化知识生产的格局。基于信息技术和数字化环境的医学教学模式成为医学理论与实践之间新的连接点，如建立多功能、多形式的虚拟学习平台，开发人工智能和机器学习方式，使用远程互动教室以及线上线下混合式教学等。未来医学院校将更有创造性的运用现代科技来实现教育变革。同时，现代医学知识生产的跨学科和跨组织性，对医学教育提出了更高的要求，医学理论与实践需要吸收更多其他学科的知识。如美国早在40多年前就启动了哈佛大学医学院与麻省理工学院的联合培养项目，支持优秀的哈佛医学院学生在校期间同时攻读工程学博士学位[13]。应用其他学科的理论框架和实践途径，可以为医学教育提供新理论和新方法，从而培养具有多学科背景的复合型拔尖创新人才。

其二，医学教育离不开其专业属性，始终以服务于职业实践为目的，为适应岗位需求而培养人才。因此，医学理论与实践相结合的逻辑起点还是在实践，以实践为基础，在实践中学习。长久以来，人们一直把医学教育中的理论教学和实践教学分开进行，认为先要学习基础的理论，才能到临床实践，理论先于实践。直到现在，许多医学院校还是沿用这种传统的“割裂式”的教学模式，导致许多毕业生开始从业时不能适应岗位实践的要求。事实上，并不总是先产生理论后有实践的，医学理论知识来源于实践者的反思，实践知识则来源于反思的实践活动。还可以从毕业后医生的学习方式获得启示，再如毕业后医生的学习方式往往是在实践中又重新寻找所需要的理论知识以适应医疗工作。可见，医学生临床阶段的培养，绝不仅仅是临床技能，而是包括临床能力、临床技能在内的医学理论的升华[14]。因此，在医学生的基础学习阶段，需要将理论知识及时地与实践相联系，使学生在情景中融入个体的意会能力，构建个体知识结构；同样，在临床学习阶段，应在真实情景中去贯通理论，形成整合学习的意识，并将之内化成学习驱动力和知识生产力。

其三，在思考医学理论与实践相结合的目的时，要考虑到医学知识的传授不是简单地赋予学习者的“教学产品”的过程。德科萨特(De Cosssart)等将专业领域的知识进行分析，发现了14个知识的要素，其中大部分包括了理论和实践知识，还包括有经验性知识、伦理知识、感觉性知识、自我知识、直觉知识、基于证据的知识和认知中的知识等[15]。这说明，医学理论与实践的结合远非想象中的将理论放之于实践那么简单。医学专业实践行为实际上是各种知识-能力综合体的表现，因此理论与实践相结合的无价力量应该是促进了学生这种知识-能力综合体的形成和发展，而不是两者的累加。自20世纪初，第三轮医学教育改革提出以胜任力为导向的教育理念，注重教育结果，强调岗位能力，医学教学中应更多关注的是如何通过理论与实践的结合，将单一的知识传授和技能获得转化为学生评判性思维、沟通协调、自主学习和团队合作等综合能力的提升，以帮助学生更好地适应未来岗位的需求。

医学教育关系公众健康、国家强盛，是高等教育的重要组成部分。尤其是新型冠状病毒性肺炎疫情的发生使人们更加认识到医学教育在应对重大传染病、实现全民健康等方面的重要性。对于兼具医者和导师角色的教育者而言，需要深入思考医学理论与实践的关系问题，不断探索两者的融合创新，才能在教育理念、教学模式、教学内容和方法手段上发生根本转变，真正提高医学人才培养的质量。