成人原发前纵隔恶性肿瘤的多模态成像影像表现及其应用价值

陈 涛，樊建中，吴彩云，李文菲，严静东

(1.湖北文理学院附属医院，襄阳市中心医院PET/CT中心，湖北 襄阳 441000；2.湖北文理学院附属医院，襄阳市中心医院呼吸内科，湖北 襄阳 441000；3.河北省秦皇岛市第一医院放射科，河北 秦皇岛 066000；4.南方医科大学南方医院信息科，广东 广州 510000)

纵隔是两侧纵隔胸膜之间所有器官的总称，基于主要解剖学标志分为前、中、后3个部分，其内可发生多种恶性肿瘤，但以前纵隔多见，且种类繁多，影像学表现各异，误诊率较高。虽然以往文献有关该部位肿瘤的影像学报道，但多模态成像在成人原发前纵隔恶性肿瘤中的研究较为少见。因此，本研究收集20例成人原发前纵隔恶性肿瘤患者资料，回顾性分析其CT、MRI及PET/CT多模态影像表现，并复习相关文献，以提高对该类疾病的认识及诊断水平。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2015年1月—2019年3月经病理证实的成人原发前纵隔恶性肿瘤患者20例，男性12例，女性8例，年龄18～82岁，平均(52.2±9.7)岁；胸闷、胸背疼痛9例，发热4例，咳嗽、咳痰3例，颜面部水肿2例，腹部不适1例，头晕、头痛1例。

1.2检查设备和方法 CT采用Siemens公司 Sensation 16 CT及Philips公司Brilliance 64 CT，20例患者均行胸部CT平扫及增强扫描，扫描范围从肺尖至膈下，增强扫描采用高压注射器经肘静脉注射对比剂碘佛醇(320 mgI/mL)，注射速度为3 mL/s，剂量为1.0～1.5 mL/kg。MRI采用SIEMENS 3.0T Verio磁共振行常规T1WI、T2WI和T1WI增强扫描，增强扫描采用高压注射器经肘静脉注射钆喷酸葡胺(gadopentetate dimeglumine,Gd-DTPA),剂量为0.2 mL/kg。PET/CT采用联影公司uMI510 PET/CT机，检查前患者空腹6 h，血糖控制在7.0 mmol/L以内，静脉注射18F-FDG，剂量为1.0～2.0 mCi/kg,平卧休息1 h后行全身扫描，2 h后再次全身扫描。所有扫描数据均进行多平面重组后处理，再由2名影像医师共同阅片。

2 结 果

2.1肿瘤的种类 胸腺癌10例(鳞癌6例、腺癌2例、未分化癌2例)，淋巴瘤5例(非霍奇金淋巴瘤4例、霍奇金淋巴瘤1例)，神经内分泌癌2例(非典型类癌1例、类癌1例)，恶性生殖细胞瘤(卵黄囊瘤)1例、恶性黑色素瘤1例，滑膜肉瘤1例。

2.2CT所见 病灶大小范围为3.0 cm×4.3 cm～11.0 cm×20.0 cm，形态上除2例呈类圆形外余均为不规则形，边缘不规整，边界不清，邻近脂肪间隙浑浊，除3例淋巴瘤外其余肿块内部密度均不均匀，可见囊变坏死区，其中胸腺癌(图1A)及恶性黑色素瘤内囊变坏死区范围较多、较大，淋巴瘤内囊变坏死区较小，神经内分泌癌内见分隔，1例胸腺癌内见斑点状钙化，淋巴瘤及滑膜肉瘤均包绕邻近血管；增强扫描后胸腺癌(图1B)、恶性生殖细胞瘤及滑膜肉瘤呈明显不均匀强化，淋巴瘤呈轻中度强化，神经内分泌癌呈明显环形强化并内见强化分隔，恶性黑色素瘤呈轻度不均匀强化；7例胸腺癌伴随纵隔淋巴结肿大及(或)胸腔/心包积液，侵犯邻近肋骨及胸壁肌肉各1例；3例淋巴瘤伴胸腔及心包积液，2例伴纵隔淋巴结肿大；1例神经内分泌癌伴胸腔积液，1例伴双肺多发小结节；恶性生殖细胞瘤伴心包积液；恶性黑色素瘤伴心包结节；滑膜肉瘤伴胸骨骨质破坏。

2.3MRI所见 2例胸腺癌、恶性生殖细胞瘤及滑膜肉瘤病灶呈不均匀长T1WI长T2WI信号，其中恶性生殖细胞瘤内可见短T1WI长T2WI脂肪信号，增强后均呈明显不均匀强化；恶性黑色素瘤呈不均匀短T1WI短T2WI信号，增强后呈轻度不均匀强化；5例肿瘤邻近血管均未见侵犯，其中滑膜肉瘤肿块包绕周围血管生长，其余均使周围血管受压移位。

2.418F-FDG PET/CT所见 3例胸腺癌(图1C，D)及1例淋巴瘤(图2A～C)病灶早期及2 h延迟后均见明显异常放射性浓聚影，早期最大标准摄取值(maximum standardized uptake value,SUVmax)范围15.0～19.5，2 h后延迟显像SUVmax范围16.5～23.8，其中胸腺癌均伴颈部、纵隔多发淋巴结异常放射性浓聚灶，1例伴颅内、1例伴肝脏异常放射性浓聚灶，淋巴瘤(图2D)伴全身多发淋巴结及多处骨骼异常放射性浓聚灶，提示前纵隔恶性病变伴多发转移瘤或淋巴瘤多发浸润。

图1 前纵隔胸腺癌

3 讨 论

3.1成人原发前纵隔恶性肿瘤的组织学来源及临床表现 原发于前纵隔的恶性肿瘤种类繁多，约占所有纵隔恶性肿瘤的50%，其组织学来源各异，主要有胸腺上皮来源、淋巴组织来源、生殖细胞来源、间叶组织来源及其他组织来源等，以胸腺上皮来源为主[1]。本研究中胸腺癌及淋巴瘤较多，与文献报道大致相符。Hakiri等[2]报道，原发于前纵隔的恶性肿瘤可见于任何年龄，好发于30～50岁，无明显性别差异。本研究原发于成人的前纵隔恶性肿瘤，年龄18～82岁，无明显好发年龄段，男女比例3∶2，与以往文献报道不符，可能与本研究所收集的患者数量较少有关。临床上常因肿块压迫或侵犯邻近纵隔组织结构而产生相应的症状，如咳嗽、咳痰、胸痛或呼吸困难等，或因远处转移而引起相应症状，如乏力、头晕、头痛、腹痛等[2-3]。本研究20例患者主要表现为胸闷、胸背疼痛、发热、咳嗽、咳痰及颜面部水肿，1例因肝转移引起腹痛，1例因颅内转移引起头晕、头痛而就诊。

3.2成人原发前纵隔恶性肿瘤的多模态影像学表现 原发于成人的前纵隔恶性肿瘤种类繁多，侵袭性高，影像学表现具有多样性，误诊率较高。笔者结合以往有关文献和本研究结果，认为其影像表现如下。①肿块的大小与形态：大多数原发于前纵隔的恶性肿瘤体积较大，形态不规则，肿块长径常大于5.7 cm，胸腺癌体积多小于淋巴瘤和恶性生殖细胞瘤[4]。本研究除1例神经内分泌癌及胸腺癌外其余病灶长径均大于5.7 cm，胸腺癌体积均小于淋巴瘤及卵黄囊瘤，1例神经内分泌癌及淋巴瘤呈类圆形，其余均呈不规则形，与文献报道相符。②肿块的边界：原发于前纵隔的恶性肿瘤因具有侵袭性生长的特点，与周围组织分界不清，本研究除1例神经内分泌癌及淋巴瘤外肿块均与周围结构分界不清，邻近脂肪间隙浑浊，并有2例胸腺癌侵犯邻近肋骨或胸壁肌肉，恶性黑色素瘤侵犯心包，滑膜肉瘤侵犯胸骨，与文献[5-6]报道相符。③肿块的密度、信号、强化特点及代谢情况：前纵隔恶性肿瘤在CT上多数呈软组织密度，内部密度不均匀，常见低密度囊变坏死区，部分胸腺癌及恶性生殖细胞瘤内见钙化，少数恶性生殖细胞瘤内见脂肪成分，增强扫描后呈不均匀强化[2,7-9]。囊变坏死可能与癌细胞生长迅速，局部血供不足有关；钙化及脂肪成分可能与肿瘤起源或局部机化有关。本研究患者CT表现与文献报道大致相符，但需要注意的是胸腺癌及恶性黑色素瘤内囊变坏死区范围较多、较大，淋巴瘤内囊变坏死区较小，神经内分泌癌内见分隔，淋巴瘤及滑膜肉瘤包绕邻近血管生长；增强扫描后胸腺癌、卵黄囊瘤及滑膜肉瘤呈明显不均匀强化，淋巴瘤呈轻中度强化，神经内分泌癌呈明显环形强化并内见强化分隔，恶性黑色素瘤呈轻度不均匀强化。本研究结果显示，5例患者行MRI检查，其中胸腺癌、卵黄囊瘤及滑膜肉瘤病灶呈不均匀长T1WI长T2WI信号，卵黄囊瘤内可见短T1WI长T2WI脂肪信号，增强后均呈明显不均匀强化，与文献[6,10]报道相符；恶性黑色素瘤呈不均匀短T1WI短T2WI信号，增强后呈轻度不均匀强化，其信号特点可能与构成肿瘤细胞的黑色素细胞内含有丰富的黑色素颗粒有关。在18F-FDG PET-CT上，一般来说肿瘤恶性程度越高，病灶实性部分越多，18F-FDG摄取越高，相应感兴趣区的SUVmax值越高，可能与肿瘤细胞生长过程中所需要的能量增加有关。4例患者行全身18F-FDG PET-CT检查，4例原发灶及其转移灶18F-FDG摄取均异常增高，提示肿瘤细胞呈明显高代谢，恶性程度更高，其中胸腺癌原发灶SUVmax(15.6～21.5)均高于淋巴瘤(10.1)，可能因胸腺癌细胞基质缺乏且多形性明显，癌细胞生长迅速所需葡萄糖能量增多，但淋巴瘤患者除前纵隔巨大肿块外伴全身多处淋巴结代谢增高，与Yabuuchi等[4]报道相符。④伴随的症状和远处转移：前纵隔恶性肿瘤因恶性程度高具有很强的侵袭性，常侵犯周围结构，如邻近胸膜、心包及纵隔淋巴结，表现为胸腔/心包积液或结节，纵隔淋巴结肿大；部分甚至侵犯邻近大血管、周围肺组织或发生远处转移[11-12]。本研究大多数患者伴有纵隔淋巴结肿大和(或)胸腔/心包积液，其中1例胸腺癌侵犯邻近肋骨及胸壁肌肉，1例伴颅内及肝脏结节并糖代谢增高，1例淋巴瘤伴多发骨质破坏并糖代谢增高，1例神经内分泌癌伴双肺多发小结节，恶性黑色素瘤伴心包结节，滑膜肉瘤伴胸骨骨质破坏，均提示为转移瘤。

3.3多模态成像在成人原发前纵隔恶性肿瘤中的应用价值 成人原发前纵隔恶性肿瘤的影像学检查方法主要有胸部CT、MRI及PET/CT。CT检查具有较高的密度及空间分辨率，能够清晰准确地显示病变具体部位和范围，可以更好地显示病灶形态、密度及其周围情况，包括病灶内微小钙化灶，有助于对病变作出较为正确定性诊断[7]。本研究患者均行胸部CT平扫及增强扫描，结合患者临床特点可对大部分病灶作出准确的诊断，但对恶性黑色素瘤及脂肪成分较少的卵黄囊瘤诊断困难，且不易发现较小局部侵犯及转移灶。MRI检查可以多角度多参数成像，软组织分辨率高，使其在显示病变内囊变坏死、脂肪成分及局部软组织侵犯较有一定的优势[13-14]。本研究卵黄囊瘤行MRI检查后发现病灶内含有少许脂肪成分，恶性黑色素瘤呈短T1WI短T2WI信号，两者最终与其他肿瘤相鉴别。但由于其扫描时间相对较长，且会受到心肺运动造成伪影，对前纵隔内细小病灶常漏诊。18F-FDG PET/CT全身显像不仅一次扫描可了解全身情况，还可通过测量半定量指标SUVmax值来反映肿瘤细胞摄取18F-FDG，从而显示其生长代谢活性，加上其准确的定位，能更早的发现一些较小的转移灶，更加利于指导临床分期及治疗；同时，可用来进行疗效评估及对残留病灶或复发病灶的评估和监测[3,15-17]。经18F-FDG PET/CT检查的胸腺癌及淋巴瘤患者发现了除前纵隔肿块外更多的病灶，包括局部侵犯及远处转移灶。但18F-FDG PET/CT检查价格昂贵，会给患者带来一定的经济负担。以上影像学检查各有优势及不足，但结合CT、MRI及PET/CT多模态成像更加有助于对成人原发前纵隔恶性肿瘤作出正确的定性诊断，提高术前诊断准确率及避免不必要的穿刺活检。

综上所述，多模态成像对成人原发前纵隔恶性肿瘤的诊断及鉴别诊断具有重要临床价值，不同的疾病可以选择不同有效的检查方法。同时，多模态影像学检查能够清晰观察病灶范围、与邻近结构关系、内部代谢及远处转移等情况，在指导临床分期、治疗和疗效评估等方面具有重要意义。