粘连性中耳炎的诊断和治疗进展

陈敏 李树峰

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031)

粘连性中耳炎又称不张性中耳炎，其中耳不张(middle ear atelectasis)的状态是一种因为鼓膜失去正常轮廓和弹性，而导致其离开正常位置的状态。鼓膜由于主动或被动原因失去原有的张力而塌陷，其固有层被破坏形成鼓膜内陷袋[1]。内陷袋可长期稳定存在，当其失去平衡，鼓膜将粘连至中耳结构，导致粘连性中耳炎。因为其鼓膜通常是完整的，部分患者可无临床表现或仅表现为耳闷胀感；严重者出现进行性听力减退、耳鸣等症状，常多发于儿童、青少年人群中[2]。可与多种中耳炎症并存或作为其他类型中耳炎的后遗症。粘连性中耳炎虽是耳科常见疾病，但因为其病因和发病机制仍有争议，目前仍无统一有效的治疗手段。

1 发病机制

虽然一直以来对粘连性中耳炎的发病机制做了诸多研究，但准确的机制并不清楚。目前普遍认为粘连性中耳炎与中耳长期通气功能障碍有较强相关性。导致中耳长期通气不足的原因主要有中耳和乳突黏膜的气体弥散功能障碍、咽鼓管通气功能障碍、鼓膜和乳突气房压力缓冲功能障碍以及鼓膜结构与功能障碍等。

1.1 中耳和乳突黏膜的气体弥散功能障碍 鼓室内黏膜与乳突气房内的黏膜是连续的，由单层上皮细胞构成，具有气体交换的功能[3]。正常时，氧气和氮气的吸收与二氧化碳的释放速率相对平衡。当中耳炎症导致黏膜肿胀和充血时，吸收加快，形成中耳负压，导致鼓膜内陷[4]。

1.2 咽鼓管通气功能障碍 咽鼓管在中耳腔内通常是关闭的，吞咽或打哈欠等动作可以打开咽鼓管腔，从而平衡中耳与外界大气压[5]。当咽鼓管生理性狭窄、功能障碍或咽鼓管黏膜病变导致咽鼓管开放障碍、平衡中耳腔压力功能下降[6-7]，使得鼓室内负压增大，外界气压压迫鼓膜内陷，进而粘连至鼓室内结构、生成肉芽组织、听骨链固定。

1.3 鼓膜和乳突气房压力缓冲功能障碍 鼓膜是富有韧性的薄膜，是中耳腔压力变化的缓冲器，鼓膜和中耳腔所受到的压力相等。有研究显示，鼓膜的缓冲容量与中耳体积成负相关[8]。当乳突气房体积越大，在乳突内气体体积变化时，对鼓膜产生压力的变化越小，鼓膜运动的幅度越小[9]。反之当乳突气化不良或乳突炎症导致黏膜肿胀时，乳突气房体积减小，缓冲压力的能力随之减小，容易导致鼓膜内陷、中耳不张。

1.4 鼓膜结构与功能障碍 鼓膜的厚度和其构成结构并不是均匀的[10]，由于后上区纤维层结构比前部和后下薄弱，是天然的薄弱区域[11]。当发生急性中耳炎和分泌性中耳炎时，炎症产生胶原酶(胶原蛋白酶)或弹力蛋白酶，鼓膜后上区的纤维层更容易被破坏，导致其收缩塌陷形成鼓膜内陷袋，从而引起中耳不张，继而粘连，甚至胆脂瘤形成。

2 诊断

2.1 临床症状 粘连性中耳炎早期常常表现为无症状或症状轻微，疾病发展后期常有听力减退的症状。一部分患者会有耳闷胀感、耳鸣等症状。

2.2 听力检查 纯音测听检查多呈传导性聋，听力图多是平坦型曲线。声导抗检查多为B形或C形[12]。

2.3 咽鼓管功能检查 咽鼓管呈现不同程度的阻塞，咽鼓管吹张后患者症状通常改善不明显[13]。咽鼓管评分(eusachian tube score，ETS)和在其基础上加入两项客观指标的ETS-7系统可以较为准确评价成人咽鼓管的功能，当有咽鼓管功能障碍时，ETS≤5分或ETS-7≤7分[14]。咽鼓管测压法(tubotympanometry，TMM)多用于咽鼓管球囊扩张术前后，通过计算咽鼓管开放延迟指数，可以较为准确评价咽鼓管能否主动开放[15-16]。鼻咽镜可以观察鼻咽部是否有炎症病变影响咽鼓管通气功能，儿童患者观察是否有腺样体肥大等活动性病变。

2.4 鼓室探查术 咽鼓管内镜技术[17]是一种将外径在350～650 μm的纤维内镜插入咽鼓管开口，进入鼓室腔，可以在鼓膜完好的情况下，进行鼓室和咽鼓管的检查。探查鼓室内是否存在黏稠的黏液、是否有纤维结缔组织粘连、鼓室腔是否有改变(变小或消失)。

2.5 耳内镜检查 内镜下可见鼓膜完整但菲薄、混浊或内陷粘连(锤骨柄移位，短突突出，甚至可见锤骨头部和颈部明显显露)、光锥消失、活动受限[13]。严重者，砧骨和镫骨的外形显露，表面被粘连的鼓膜上皮覆盖。继发感染和胆脂瘤形成者可见相应的体征。Sade等[18]首先将中耳不张的过程分为4个阶段：鼓膜轻度内陷；鼓膜接触到砧骨或镫骨；鼓膜接触到鼓岬；鼓膜与鼓岬粘连。这将导致听骨链固定或连接中断，鼓室壁纤维化、粘连，最终影响听力，甚至引起反复感染和胆脂瘤形成。Dornhoffer[19]在其基础上提出了新分类，同样分为4个阶段：Ⅰ型鼓膜轻度内陷；Ⅱ型鼓膜向砧骨和镫骨内陷；Ⅲ型在Ⅱ型的基础上鼓膜向鼓岬内陷；Ⅳ型在Ⅲ型的基础上进一步发展到在耳内镜下无法观察到鼓膜内陷处的全貌。但这种分类仅适用于紧张部的内陷。由于成人与儿童的情况不同，Borgstein等[20]又提出适用于儿童中耳不张的Erasmus分类法，将中耳不张的过程分为5个阶段：鼓膜萎缩而无粘连；鼓膜与鼓岬粘连；鼓膜与砧骨或镫骨粘连；内陷袋与听骨链粘连但无胆脂瘤；内陷袋与胆脂瘤共存或内陷袋破损。这些分类方法可以为临床治疗的决策提供帮助。

2.6 影像学检查 X线检查显示乳突结构异常，密度增高，原因是乳突气房内黏膜增厚、渗出物积存和局限性骨质变化。高分辨率CT可以提供重要的解剖结构细节：于乳突部可显示患者乳突气化不良[21]，乳突含气腔消失呈低密度影；于咽鼓管处可显示病耳咽鼓管直径明显狭窄，提示咽鼓管解剖结构上的改变[22]。同时高分辨率CT或MRI还可以分辨中耳胆脂瘤和听骨破坏情况。

3 治疗

在疾病发展的早期应给予积极处理，在未形成粘连时，及时改善中耳腔通气功能和咽鼓管功能，以预防中耳不张。当传导性听力明显丧失(气骨导差超过20 dB)和(或)复发性感染并伴有持续性耳漏的情况下，才需要外科治疗[23]。手术可恢复已粘连的中耳结构，软骨重建鼓膜，改善听力。婴幼儿与儿童中耳炎经过恰当的治疗可减少粘连性中耳炎的发生。

3.1 鼓室内注药

1)糜蛋白酶能分解鼓室分泌物和结缔组织中的某些蛋白质肽链，防止中耳粘连[24]。鼓室内应用高浓度地塞米松能抑制鼓室黏膜内杯状细胞的分泌、抑制变态反应，从而减轻黏膜水肿，改善粘连情况。有学者对105例早期粘连性中耳炎患者分别进行地塞米松和糜蛋白酶注射液鼓室和咽鼓管冲洗治疗，并对比治疗前后的语言频率气导和气骨导差、鼓室压、鼓室功能曲线、镫肌反射变化和咽鼓管通气功能的恢复情况，发现结果均有改善[25]。因此在粘连性中耳炎早期时，应用地塞米松和糜蛋白酶进行冲洗治疗，可能改善甚至逆转粘连的发生。

2)美司钠(巯乙磺酸钠，MESNA)是一种合成硫化合物，通过破坏多肽链的二硫键而产生黏液溶解作用[26]。MESNA的巯基还具有清除活性氧代谢物的能力，是有效的抗氧化药物[27]。Yilmaz[28]对39例患者共42耳进行MESNA治疗，其中24耳鼓膜内陷粘连于鼓室内结构，17耳为粘连性中耳炎，并进行了23例患者(共24耳)的随访。在进行了鼓膜置管或乳突切除术基础上加用MESNA后，79.2%回访患者的纯音测听结果显示：骨传导的术前和术后纯音平均分别为13.5 dB和12.1 dB；空气传导的术前和术后纯音平均分别为43.6 dB和16.1 dB，患者预后良好，无严重并发症。在动物实验中也验证了单一应用MESNA并未产生面神经毒性[29]。因此可以使用MESNA纠正粘连或是做为手术的辅助治疗。

3.2 改善咽鼓管通气功能 非手术治疗有Valsalva动作，咽鼓管吹张或鼻腔内应用减轻鼻黏膜充血剂、激素或抗组胺用药等。手术治疗有咽鼓管成形术，包括咽鼓管球囊扩张成形术和咽鼓管激光成形术等，可以有效治疗咽鼓管功能障碍。

1)激光咽鼓管成形术(LETP)是一种激光切除咽鼓管黏膜和软骨部分的方法，目的是提高咽鼓管的舒张功能。Miller等[30]通过对306例患者(共462支咽鼓管)的LETP术后病例分析得出其对于成人咽鼓管功能障碍是可靠、安全的治疗手段。

2)球囊扩张成形术(ETBD)是一种将球囊插入咽鼓管并充气以扩张管腔的手术，由Ockermann等[31]首次提出。鉴于近年来咽鼓管ETBD在治疗分泌性中耳炎中取得了一定效果，有学者将咽鼓管ETBD与软骨鼓室成形术联合应用以治疗粘连性中耳炎，研究将患者随机分为保守治疗组、单纯咽鼓管球囊扩张组(ETBD)、单纯咽鼓管鼓室成形术组(CT)、咽鼓管球囊ETBD+CT，发现ETBD+CT组和单纯CT在改善气骨导差、耳鸣响度和生活质量上优于保守治疗组和ETBD组，但前两组临床效果之间的差异没有显著统计学意义[32]。

3.3 鼓膜置管 鼓膜置管是发展较为成熟的一类门诊手术。当鼓膜内陷早期未形成粘连时，可通过鼓膜切开、鼓膜置管等方法排出积液，改善鼓室负压状态，预防纤维化和粘连形成。直到现在鼓膜置管仍是儿童中耳炎伴积液最常用的治疗手段。但对儿童患者鼓膜置管的适应证需要严格把控，在疾病早期，需要观察随访3个月。如3个月之后纯音听力测试和鼓室导抗仍未有好转，方可进行鼓膜置管。

3.4 鼓室成形术 Wullstein[33]最早提出鼓室成形术的分类以对应不同症状的中耳炎，包括鼓膜成形术，切除鼓膜内陷袋，用筋膜或软骨重建鼓膜；开放咽鼓管口，松解或重建听骨链；乳突根治术清除乳突病灶，重建并扩大气腔；加用防粘连材料防止术后再次粘连等，形成了鼓室成形术加用防粘连材料治疗粘连性中耳炎的手术模式。

1)当鼓膜内陷袋形成但无粘连时，可以单纯手术切除内陷袋后进行鼓膜修补术。有学者认为对不伴粘连和胆脂瘤的儿童患者，无论内陷袋大小，切除后均无需鼓膜修补，随着年龄增长可以自行愈合，且对听力无明显影响[34-35]。

2)当鼓膜粘连至鼓室结构之后，则需要进行鼓室成形术。松解鼓膜与听骨链之间的粘连组织，清除前庭窗(卵圆窗)附近的纤维，修补鼓膜并放置防粘连材料。如果有听骨链的破坏，需要重建人工听骨。目前主要用于鼓膜修补的组织片有颞肌筋膜和耳屏软骨。两者均来自自体组织，与鼓膜相容性好，但有被吸收或者再次粘连的可能。Dornhoffer等[36]分析了1 000例接受改良式岛状软骨膜或栅状软骨修复不张中耳鼓膜治疗的患者病历，对患者进行随访并对术后的解剖和听力学结果进行分析。其中有中耳不张的患者共98例，使用两组修补材料的患者平均术前和术后气骨导差分别为(20.2±10.9)dB和(14.2±10.2)dB，差异有统计学意义。Kolethekkat等[37]对115例患者进行统计，其中58例进行了颞肌筋膜鼓室成形术，57例进行了软骨鼓室成形术。结果在具有正常听骨链的患者中，92.6%的软骨筋膜组病例术后气骨导差在20 dB范围内，而颞肌筋膜组病例这一范围内仅69.7%。这些研究均表明软骨鼓膜成形术对听力改善的作用优于颞肌筋膜。在此基础上，有研究发现使用颞肌筋膜和软骨膜修补后，有24%的患者再次鼓膜内陷，而使用全软骨修补的患者复发率低且并发胆脂瘤的概率小[38]。除此以外，“三明治”式的鼓膜修补术也被应用。Bedri等[39]使用颞肌筋膜和结缔组织筋膜分别放置于鼓膜两侧。90%使用双层移植物的患者没有再穿孔，且听力水平与使用单层移植物修补的患者相比无差异，预后良好。鼓室成形术可以使用内镜和显微镜操作，有学者通过对139例患者(153耳)的病例分析，发现内镜手术和显微镜手术仅在手术时间与伤口修复美观方面有显著性差异，而术后气骨导差恢复情况无显著性差异[40]。因此当患者无胆脂瘤并发症时，内镜手术和显微镜手术对患者的恢复效果相似。对有粘连但无胆脂瘤的儿童患者，可以经使用耳内镜而无需经耳后入路进行鼓膜修补术。一项研究表明，在使用此术式的儿童患者中92.6%例术后6个月没有鼓膜穿孔且术后ABG降低了8.5 dB[41]。

3.5 术后防粘连材料 手术虽然能够彻底清除病灶，松解粘连组织、恢复听力，但手术后也可能会形成新的粘连，因此需要在术腔填充防粘连材料防止再次粘连，提高手术效果。一些合成材料也被用于鼓室成形术中防止手术后粘连复发，可分为可吸收材料和不可吸收材料。

1)不可吸收的材料。主要有羟基磷灰石骨水泥(HABC)、硅胶和聚四氟乙烯。HABC是一种类人工骨材料，常用于断裂骨连接和缺损骨的修补，容易塑形。在耳科可以被用于受侵蚀听骨链的修复和加固，并且不易产生术后粘连。Gérard[42]评估了使用HABC的127例听骨链重建的鼓室成形术。根据使用HABC连接位置的不同分组，评估4组患者术后解剖学和术前术后听力学结果。 平均术后气骨导差≤20 dB的分别为95%、82.5%、50%、83.3%，气骨导差≤10dB的为80%、50.9%、16.6%、50%，并且随着时间的推移，听力结果保持稳定。硅胶片与组织相容性好，不会引起异物反应。Elmorsy[43]的研究显示，在106例中耳粘连患者中，接受鼓室成形术加硅胶片防粘连的患者比仅接受了单纯鼓室成形术的患者听力改善更明显，术后复发粘连的概率更低。聚四氟乙烯是一种高分子聚合物，在动物实验中[44]，27只被诱导出分泌性中耳炎的大鼠，分别在中耳腔内植入聚四氟乙烯和羟基磷灰石，并与未植入防粘连材料的大鼠对照。收集到的鼓室腔病理结果显示，在植入后15 d和90 d，聚四氟乙烯周围未生成粘连。

2)可吸收材料。常见的有明胶海绵、透明质酸、酯化透明质酸(MeroGel)、壳聚糖-葡聚糖水凝胶(CDH)和纳吸绵。明胶海绵具有止血的功效，并且可被人体吸收，因此被广泛用于各类手术止血，用其填塞创口，能起到促进愈合的作用。透明质酸(HA)是一种高分子量多糖，具有良好的生物相容性且易于吸收，在动物实验中证明，透明质酸和明胶海绵混合应用对比单独应用明胶海绵产生的粘连更少[45]。在52例行鼓室成形术的患者中，对比使用透明质酸混合明胶海绵填塞和生理盐水混合明胶海绵填塞后的鼓室粘连情况，应用透明质酸钠对鼓膜穿孔愈合和活动、咽鼓管功能、听力恢复方面优于应用生理盐水，表明透明质酸在预防术后中耳粘连中的重要作用[46]。酯化透明质酸与明胶海绵的作用类似，且没有发现其耳毒性。在动物实验中显示，术后填塞酯化透明质酸比填塞明胶海绵更能减少中耳粘连和新骨形成[47]。有研究通过对比应用不同材料的鼓室成形术患者的恢复情况，发现应用酯化透明质酸和应用软骨的患者术后听力均有恢复，但酯化透明质酸组的患者听力改善优于应用软骨的患者[48]。壳聚糖-葡聚糖水凝胶是一种用于鼻窦内镜手术的术后敷料，近年来也被用于鼓室成形术后防止中耳粘连。其动物实验结果显示这种材料耳毒性小，且防粘连效果优于明胶海绵，但未与其他材料相对比[49]。还有一种高分子生物聚合材料纳吸棉(NasoPore)，这是一种可吸收止血棉产品， 主要用于鼻腔填塞，同样可用于鼓室成形术后的中耳填塞，且有实验证明，纳吸棉填塞相比于透明质酸填塞，炎症反应轻，纤维增生少，且无耳毒性[50]。

综上所述，虽然粘连性中耳炎的病因仍未明确，但仍然可以针对已知的疾病发生机制进行治疗。而且随着手术技术的发展和新型防粘连材料的研发，即使在中耳粘连形成后，仍然能够恢复患者大部分听力。但对应于幼儿或青少年患儿，仍然需要预防中耳不张的发生，早期发现、早期诊断、早期干预治疗，以保护其听力和语言发育不受损害。