先天性上睑下垂合并先天性心脏病3例

于金超 吴丹 何爱娟 叶信海

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼耳鼻整形外科 上海 200031)

资料病例1女性，5岁。出生后父母发现其双眼无法睁开，左侧明显。患者无外伤史和无重症肌无力史。2019年5月29日在我院入院诊断为“双侧上睑下垂”。询问病史，出生后发现室间隔缺损行手术治疗，目前心外科随访术后效果良好。专科检查：双眼上睑下垂，左眼上睑遮盖角膜4 mm。双眼Bell征阳性。无眼睑内翻、倒睫，无内眦赘皮。眼眶无压痛，未触及肿块。眼位正，无眼球突出或内陷，无运动障碍。双眼视力检查欠配合。排除手术禁忌证后，在全身麻醉下行左侧提上睑肌缩短术。术后门诊随访，左眼外形可，上睑遮盖角膜缘1～2 mm，未遮盖瞳孔缘，手术切口愈合好。

病例2男性，3岁。出生后父母发现其左眼睁不开，为改善左眼功能和外观来我院就诊。2019年4月15日入院诊断为“左侧上睑下垂”。患者既往无眼部外伤史，无重症肌无力史。2年前因室间隔缺损行手术治疗。入院后专科检查：左眼上睑下垂，上睑遮盖角膜缘3 mm，遮盖瞳孔缘1 mm，提上睑肌肌力2 mm。Bell征阳性。双眼视力检查不配合。入院后在全身麻醉下行左侧提上睑肌缩短术。术后门诊随访，左侧眼部外形可，上睑遮盖角膜缘1～2 mm，未遮盖瞳孔缘，手术切口愈合好。图1为患儿手术前后外观图片。

病例3女性，2岁。出生后父母发现其右眼睁不开，无眼外伤史和重症肌无力史。半年前行右眼上睑下垂矫正术后，术后1个月复发。1年前因法洛四联症行手术治疗。此次入院后专科检查：右眼上睑下垂， 提上睑肌肌力5 mm，上睑遮盖角膜缘4 mm，遮盖瞳孔缘2 mm；睑裂大小5 mm。双眼视力检查不配合。入院完善术前检查后在全身麻醉下行右侧提上睑肌缩短术。术后门诊随访，右侧有部分结膜脱垂，后逐渐恢复。术后右眼外形可，上睑未遮盖瞳孔缘，手术切口愈合好。图2为患儿手术前后外观图。

图2 病例3手术前后外观照片 A.术前；B.术后。

讨论先天性上睑下垂是指出生后1年内发生的，由于上眼睑明显低于正常位置而引起垂直方向睑裂缩小的疾病[1]，发病率为0.18%[2]，其发病机制目前尚未明了，可能是与1p32-34.1和Xq24-q27.1 2个连锁有关的常染色体疾病[3-4]。先天性上睑下垂可单独发病，也可合并眼部其他畸形，或者是其他先天性综合征的一个症状和体征[5-8]。先天性心脏病会伴有多种不同的眼部疾患[9]。Zeng等[10]回顾分析了1 053例中国先天性上睑下垂患者，发现合并先天性心脏病的发病率为3.8%，高于全球和中国出生儿童的先天性心脏病发病率(分别为9.410‰和8.98‰)[11-12]。因此，在早期进行先天性上睑下垂矫正手术的同时要关注患者是否合并心血管畸形。

目前，先天性上睑下垂合并先天性心脏病仅有零星文献报道[10, 13-16]。先天性心脏病可同时合并全身各系统畸形，分为先天性心脏病伴其他系统畸形和各种不同的综合征(表1)。先天性上睑下垂合并先天性心脏病的类型主要有卵圆孔未闭、房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭和法洛四联症等，以左向右分流型先天性心脏病为主。与文献[11]报道中先天性心脏病的主要类型为室间隔缺损、房间隔缺损和动脉导管未闭等相似。本文报道的3例先天性上睑下垂患者中2例合并室间隔缺损，1例合并法洛四联症。3例患者在上睑下垂矫正手术前均进行了先天性心脏病手术治疗。

表1 先天性上睑下垂合并先天性心脏病文献报道(n)

先天性上睑下垂大多数为散发病例，少数为遗传性相关疾病，75%患者单侧发病[17]。先天性上睑下垂病因可分为特发性、肌源性、腱膜性和神经源性，大多数是由于提上睑肌发育不良或神经支配异常引起[17-18]；但肌肉发育不良是由于营养不良引起的，还是由于胚胎期发育不全引起的，目前尚存在争议[19]。眼睑在胚胎第6周即开始发育[13]，在之后的分化过程中提上睑肌及其肌腱膜在胚胎期来源于中胚层，其分化形成时期是胚胎第12周[20]，心血管系统同样由中胚层分化而来，先天性疾病大多数与胚胎第5和第8周的发育有关。先天性上睑下垂合并有先天性心脏病可能与早孕期的胚胎发育异常有关，在胚胎发育过程中是否由于基因异常、病原微生物感染、环境因素或者药物因素等引起中胚层发育不全是一个值得研究的方向，至少一些同时伴有先天性上睑下垂和先天性心脏病的已知和未知综合征(如Turner综合征、Smith-Lemli-Opitz综合征、Noonan综合征)[13-17, 21]在一定程度上提示了这种发病机制的可能性。

Zeng等[10]发现重度和双侧先天性上睑下垂患者的先天性心脏病发生率明显升高。研究[18]表明，重度先天性上睑下垂的提上睑肌玻璃样变性、结缔组织增生和脂肪细胞明显高于轻中度患者，随着上睑下垂程度的加重，提上睑肌腱膜明显变薄。重度先天性上睑下垂合并心脏病的风险增加，病变程度加重，需要尽早进行系统评估以进行早期干预。

综上所述，先天性上睑下垂患者中先天性心脏病的发病率高于人群总体心脏病发病率，其发病可能与胚胎期的中胚层发育有关。对于此类疾病患者进行基因测序等方面的检查和发育学方面的研究，有望发现与之相关的发病机制。先天性上睑下垂患者在围术期要做好充分的准备，特别是要注意心血管系统的检查，必要时可进行超声心动图等检查以排除先天性心脏病。