国内外癌症患者亚谵妄综合征预防管理现状及研究进展

孙娜 闫荣

(山东省肿瘤医院，山东 济南 250117)

亚谵妄综合征(Subsyndromal delirium，SSD)是介于谵妄与无谵妄之间的一种临床表现。它仅表现出谵妄诊断标准中的某个或其中几个症状，而并未进展为谵妄状态[1]；但已被列为神经认知障碍的一部分，也称为“衰减的谵妄综合征”[2]。研究发现[2]，临床患者SSD的发生率可达12.6%～60.9%；国内对患者意识的评估界定在谵妄的发生和未发生，从而忽略了谵妄发生的前驱症状或意识进行性变化的过程。一旦谵妄发生则导致机械通气治疗时间延长、住院时间延长、非计划性拔管率增加、患者意外伤害事件及病死率增加，均严重影响患者的转归及预后。谵妄也是晚期癌症患者常见的精神症状，发生率可高达85%[3]。罹患癌症的患者因其疾病自身特点和严格而复杂的治疗方式，而不同于其他疾病，导致谵妄发生的潜在危险因素较多，若早期发现、及时治疗则会改变谵妄的进程。国外学者早在1983年提出了SSD[4]，开始重视并进行深入研究；在国内多是针对重症监护室(ICU)患者谵妄的研究，而对癌症患者SSD研究未见相关报道。故本文将从癌症患者SSD的概述、国内外研究现状及护理进行综述，旨在为将来国内对癌症患者SSD预防管理提供依据。

1 癌症患者SSD概述

1.1癌症患者SSD的危险因素 研究显示，SSD与谵妄的危险因素极为相似。主要有个体因素、疾病因素及治疗因素等方面。

1.1.1个体因素 AL Qadheed等[5]研究发现，年龄、性别、心理情况以及对疾病的认知均影响着患者亚谵妄的发生；其中多见于老年人[6-7]。具有长期饮酒史的患者在入院进行检查或接受治疗时饮酒中断，易发生戒断症状，谵妄是其临床表现之一。对于长期吸烟的患者，一旦突然停止吸烟，会出现抽搐、震颤、烦躁、焦虑、注意力无法集中等尼古丁戒断症状，是SSD的诱发因素之一。

1.1.2疾病因素 癌症患者发生SSD的原因较为复杂，一方面是脑部原发或转移肿瘤对神经系统的直接影响；另一方面是基于肿瘤或治疗对神经系统的间接影响所致。因肿瘤是一种慢性消耗性疾病，易导致机体营养不良、感染、电解质紊乱、缺氧；而感染、低钙血症及代谢性酸中毒的患者是谵妄发生的高危人群[8-9]。学者还发现，在感染治疗后可有效降低亚谵妄发生的风险[10]。此外，肿瘤可引起内分泌失衡，特别是胰岛素瘤会促进胰岛素的分泌，增加葡萄糖分解，降低机体对胰岛素缺乏后的反馈调节；加之肿瘤本身是一种消耗性疾病，加速机体对糖原的分解，引起肿瘤相关性低血糖的发生，造成机体神经的伤害，是癌症患者发生SSD的诱发因素之一。疼痛是癌症患者最常见的伴随症状，爆发性的剧烈疼痛或持续性的慢性疼痛均影响患者的睡眠-唤醒周期，易引起患者疲乏、焦虑、烦躁等不良情绪，增加了SSD的发生率。

1.1.3治疗因素 癌症患者的治疗是一个多元的综合性治疗，通常采取手术治疗辅以化学治疗、放射治疗、靶向治疗、免疫治疗及中药治疗，易产生大量并发症，那么一系列的诱发因素易导致癌症患者SSD的发生。手术患者在围手术期阶段的担心及术后切口疼痛，均严重干扰患者睡眠，导致睡眠周期紊乱，产生紧张、焦虑等情绪，亦或发展为亚谵妄。Cole等[11]研究发现心脏术后患者亚谵妄发生率可达57%。在肿瘤患者手术麻醉和药物治疗过程中，有很多药物可使亚谵妄的风险增加，例如最常见的麻醉药，化疗药物等靶向药物及干扰素等免疫抑制剂。常用的辅助治疗药物有止吐药、镇痛药及镇静药物。其中阿片类镇痛药物(包括吗啡注射液、酒石酸布托啡诺注射液、芬太尼透皮贴等)、苯二氮卓类镇静药物(包括地西泮、咪达唑仑等)可能促使癌症患者产生SSD。研究发现，阿片药物的应用及认知功能的损害被认为是晚期癌症患者谵妄的主要危险因素[12]。NCCN成人癌痛临床实践指南2011年第1版中指出[13]，若患者在服用阿片类药物期间出现非其他原因(如高钙血症、肿瘤转移、中枢神经系统病变等)所致的谵妄，可考虑更换或联合使用非阿片类药物减少阿片类药物剂量。Shehabi等[14]研究发现，镇静剂的选择和早期过度镇静(<48h)均是谵妄发生的独立危险因素。放射治疗是利用α、β、γ等射线治疗肿瘤的一种局部疗法；通常伴有厌食、呕吐、疼痛、骨髓移植(例如白细胞、血小板减少)、放射性皮炎等不良反应，对癌症患者SSD的发生有着间接影响。

1.2SSD的评估 SSD的诊断及评估工具与谵妄的诊断是相同的，两者间的差别在于其诊断标准[15]。从癌症确诊到治疗，患者心理会经历不同的变化时期，临床表现多为怀疑、焦躁不安、抑郁等，应做到准确诊断，及时干预。此外，还应该注意的是癌痛导致的躁动不安应与亚谵妄或谵妄准确鉴别，若将SSD误解为疼痛所致症状，从而增加止疼药物剂量，则可能增加了谵妄发生的风险[16]。亚谵妄与谵妄属于同一疾病谱的两种不同状态，故谵妄的评估用具同样被广泛用于SSD的评估[17]。常用的评估工具有谵妄等级评分量表(Delirium Rating Scale-Revised-98,DRS-R98)、意识模糊评估法(Confusion Assessment Method,CAM)、谵妄筛查量表(The Intensive Care Delirium Screening Checklist,ICDSC)等。当评价结果达不到诊断标准时，根据患者出现的症状数来判断是否存在SSD。CAM包括意识状态急性改变、注意力不集中、思维紊乱、意识清晰度改变4个核心症状，是为非精神病学专业人员设计的用于评估患者的是否谵妄的工具。有学者采用CAM中的一个症状作为SSD的诊断标准，对外科术后患者进行了SSD预后的相关研究[18]。DRS-R98曾被国外学者用作监测和评估SSD的筛查工具[19-20]，且该量表比其他监测SSD的评估工具更为敏感[19]。DRS-R98由16个条目构成，包括13个严重程度评估条目和3个诊断性条目；其中严重程度条目得分越高，则谵妄程度越严重，当得分≥15分，则为谵妄8～15分，则为亚谵妄。随着研究的进展，学者Meagther等[21]在2014年将该量表诊断标准改为：0～6分为无谵妄，7～11分为SSD，≥12分为谵妄综合征。Heesung等[22]采用DRS-R98对163例胃癌根治术后的患者进行调查，发现相当一部分患者经历了SSD，发生率达11.7%。ICDSC是专门为ICU医生和护士评估患者谵妄而设计的量表，总分8分，0分为无谵妄，1～3分为SSD，≥4分为谵妄[23]。

2 国内外SSD的预防管理现状

目前，国内有关SSD的相关研究并不多，对于癌症患者SSD的研究尚未见相关报道。国外学者Leonard等[24]对100例临终关怀患者评估发现谵妄发生率70%，非谵妄发生率24%，但在非谵妄患者中，80%的患者处于亚谵妄状态。2016年AL-Qadheed等[25]学者对1358例ICU患者进行评估，有481例患者处于亚谵妄状态。Cole等[26]对854例老年住院患者进行调查，结果显示10%的患者存在SSD。临床上护士是患者在院期间直接的照护者和观察者，在初期识别亚谵妄状态，避免SSD进一步发展为谵妄的过程中护理工作承担着不可替代的作用[16,27]。

2.1加强合理镇静、镇痛评估与管理 疼痛是癌症患者普遍存在的症状，多是因肿瘤压迫和手术切除所致。对疼痛程度的准确评估是有效镇痛的前提；借助多种疼痛评估工具了解患者的疼痛水平，基于此调节镇痛药物的种类和剂量。随着镇痛镇静治疗的规范化，各种管理模式相继产生。于2010年Pandharipande等[28]首次提出集束化的镇痛镇静模式，包括每日唤醒、呼吸同步、治疗谵妄、早期运动等内容；Marra等[29]又在其基础上增加了疼痛管理和家庭参与两个内容，即Awkening、Breathing、Coordination、Delirium、Early mobility，简称ABCDE模式。而目前最新的镇痛镇静理念是由Vincent等[30]于2016年提出的早期镇痛促进舒适、最小化镇静和最大化的人文关怀，即eCASH(early comfort using analgesia,minimal sedatives and maximal humane care)，其更加关注提前镇痛，最小化的镇静。eCASH主张不再每日镇静唤醒，而是增加医护人员的镇静评估频次；其旨在减少阿片类、苯二氮卓类药物的使用，避免过度镇静的发生，从而减少亚谵妄或谵妄发生的危险因素。相关研究表明[31-32]，eCASH的应用降低了住院患者谵妄的发生率；且护理干预是预防SSD的主要措施[15]。故应加强临床护理工作者对癌症患者镇痛、镇静的评估和观察，有效缓解并控制疼痛；不同药物在不同途经下应用于癌症患者，记录止痛及镇静时效，总结临床经验，有效干预而防患于未然；加强交接班质量的管理，实现连续性、高效性的镇痛镇静管理，减少亚谵妄的诱因，避免谵妄的发生。

2.2加强癌症患者SSD的全面护理干预 研究发现治疗和护理的延迟会增加SSD患者的病死率[24]。作为一名护士不仅要掌握患者原发疾病的进展、转归情况，还需对患者一般情况做好评估，包括癌症患者的意识、日常行为反应、定向认知能力及睡眠状况。癌症患者多存在焦虑、抑郁等不良情绪；加之原发肿瘤或肿瘤转移造成的压迫、肿瘤消耗造成的代谢紊乱，都会对患者的意识、精神产生一系列的影响。李先华等[33]研究发现，有效的护理干预可降低癌症晚期患者谵妄的发生风险。护理人员应及时稳定患者情绪，做好有效地沟通，一旦发生意识、情绪的变化，及时进行疏导，消除诱发SSD的危险因素，阻止谵妄的发生。临床肿瘤护士应掌握易导致亚谵妄风险的常用化疗药物、靶向药物及免疫制剂，严密观察、评估用药后的患者意识、情绪等行为反应，早期及时给予非药物干预。非药物干预措施包括：改善病房环境，病房中放置钟表或是日历，有家人陪伴；特别注意的是病房夜间的物理环境，减少光线、噪音刺激，避免频繁中断患者睡眠[34]，协助患者提高整体睡眠质量。当患者情绪波动、烦躁时，以稳定情绪为主，不宜使用约束性保护工具，以免对患者造成不良刺激，而适得其反。护理人员可协助患者进行早期下床活动，减轻焦虑，加强心理护理。若以上措施没有效果，因患者行为激动，在为确保患者安全性的情况下，遵医嘱给予药物治疗。

2.3加强肿瘤专科护士对癌症患者SSD的管理 研究[35]发现，药物治疗SSD以阻止进展为谵妄状态并不可行。护士是患者住院期间的直接观察者，对于亚谵妄症状患者，非药物性的护理干预更为重要[15]。首先，要加强护士对SSD相关知识的系统教育培训[36]，包括亚谵妄的流行病学、评估方法、预防及护理措施；方可在癌症患者SSD或谵妄的防治中实现早期预防和及时干预的切实意义。管理者应加强肿瘤专科护士SSD的多样化专题培训，及时为临床护士提供不断更新的新知识，提高护士对SSD这一隐匿现象的识别能力。美国危重症护理协会将谵妄集束化措施的教学资源和各组工作表等以网站工具包的形式提供于临床人员进行下载学习，且已被美国医疗保健研究与质量局认可[14]。我国可借鉴国外教学形式，结合国内实情，编制SSD相关知识课程，制定统一的准则，规范医护人员对SSD的评估标准，构建系统的癌症患者SSD的防治策略。

3 小结

目前，国内对癌症患者SSD的研究还未见相关报道，尚缺乏针对癌症这一群体的SSD风险评估工具。为更有效地预防谵妄发生，则需及时防治SSD的发生与进展，可结合国内外的有关研究，编制应用于癌症患者SSD的风险评估工具，制定系统的预防策略，构建适用于肿瘤专科护士进行风险评估、SSD干预措施一体的SSD预防管理体系，实现癌症患者生存期间持续评估、干预、评价的循环模式，提高患生命质量，以期减少SSD或谵妄的发生率。