老年患者心脏机械瓣膜置换术后华法林抗凝治疗依从性的研究进展

章培 施雁

(1.同济大学医学院，上海 200092；2.浙江省宁波市医疗中心李惠利医院，浙江 宁波 315000；3.同济大学附属第十人民医院，上海 200072)

心脏瓣膜置换术是心脏瓣膜病主要的手术方式，而机械心脏瓣膜因其持久耐用，所占比例高达70%[1]。机械心脏瓣膜置换术后需要接受长期抗凝治疗[2]，华法林因使用方便、抗凝效果良好，是目前临床应用最广泛的口服抗凝药[3]。但华法林的抗凝治疗窗比较窄,如果抗凝不足将增加血栓形成的风险，而抗凝过度很有可能导致出血；若服药剂量不当、监测不及时，易出现不同程度的安全问题[4]。研究[5-6]表明，华法林的抗凝治疗效果与患者的遗传基因、同服其他药物、饮食种类和疾病状态等因素密切相关，且剂量必须根据国际标准化比值(INR)进行定期监测和调整。因此,正确、规范、安全、有效的抗凝治疗必须依赖患者良好的抗凝治疗依从性。米斐等[7]研究发现，年龄大于60岁行心脏机械瓣膜置换术后的患者服用华法林抗凝治疗导致的出血风险差不多是年龄小于60岁患者的7倍。所以老年患者心脏瓣膜置换术后维持合理的抗凝治疗意义重大，而保持良好的抗凝治疗依从性是维持合理抗凝治疗的必要条件。鉴此，本文对国内外老年患者心脏机械瓣膜置换术后华法林抗凝治疗依从性的研究作一综述，以期为临床工作提供参考。

1 华法林抗凝治疗依从性的定义及测量工具

1.1华法林抗凝治疗依从性定义 2003年世界卫生组织(WHO)将长期治疗依从性定义[8]为:个体的行为——服药、饮食和(或)改变生活方式与医嘱的一致程度，这里的医嘱是患者在医护人员的建议下共同协商制定的，依从性(Adherence)要求患者同意医务人员的建议，突出了患者在治疗中的主动性及医患之间的合作关系。华法林的抗凝治疗依从性(以下简称抗凝依从性)，即患者严格遵照医嘱坚持以正确的方法、剂量、频次服用华法林，以及定期检测国际标准化比值(INR)和保持食谱稳定的遵从程度[9-11]。

1.2华法林抗凝治疗依从性的测量工具 目前常用的服药依从性的测量方法有患者自我报告法、药房补充记录、应用电子监测设备记录患者服药的时间和方式、计算剩余药量、生物化学测量法5种，但每种方法都有其局限性[12]。其中患者的自我报告被认为是最适合临床实践的服药依从性测量方法，也是目前最常用的服药依从性测量方法，但是服药依从性的自我报告测量依赖于患者对其行为的感知，容易受到回忆和报告偏倚的影响[13]。8个条目的Morisky服药依从性量表[14](The 8-item of the morisky medication adherence scale，MMAS-8)是一种简单实用的自我报告的服药依从性测量工具。该量表由Morisky等[14]人于2008年提出，司在霞团队[15]前期将该量表引入国内并在心脏瓣膜置换术后服用华法林患者中进行了适用性研究，结果显示，中文修订版MMAS-8的信效度较好。

2 机械瓣膜置换术后抗凝依从性现状及影响因素

2.1机械瓣膜置换术后抗凝依从性现状 无论疾病类型的严重程度和健康可及性如何，所有需要自我管理治疗的情况都会出现依从性问题。WHO的数据表明[8]，只有50%的患者能坚持长期服药治疗，而在低/中等收入国家，这个比率更低。司在霞等[16]研究发现，机械瓣膜置换术后有47.8%的患者服用华法林依从性处于中等以下水平；郭亚男等[17]研究发现，心脏机械瓣膜置换术后患者早期华法林抗凝认知状况和抗凝治疗依从性尚待提高，尤其是INR监测依从性及生活方式依从性；Ogilvie等人[18]进行的系统评价中报告口服抗凝依从性水平低于60%。提示机械瓣膜置换术后患者抗凝依从性目前仍处于中下水平，故分析影响抗凝依从性的因素，研究提高患者抗凝依从性的策略具有重要意义。

2.2机械瓣膜置换术后抗凝依从性的影响因素

2.2.1年龄 目前患者年龄与抗凝依从性之间的关系并不明确。国内学者[19-20]对房颤患者华法林服药依从性的研究显示，高龄是导致华法林服药依从性低的主要影响因素;丁巧玲等[21]对心脏瓣膜置换术后患者抗凝依从性的研究显示，年龄较小者抗凝治疗依从性更好; Costello等[22]研究显示，年龄是房颤患者抗凝治疗依从性的影响因素，年龄大于50 岁房颤患者的治疗依从性显著低于年龄小于50岁房颤患者的治疗依从性。患者服药依从性随着年龄增大而逐渐降低，这可能与老年患者终生服用华法林抗凝治疗比较困难有关。

2.2.2华法林抗凝知识水平 研究[23-24]显示，抗凝知识水平低是造成心脏机械瓣膜置换术后患者早期华法林抗凝治疗并发症发生率较高的重要危险因素。Gamble等[25]研究显示，患者华法林抗凝知识水平得分越高，其治疗依从性越好。这可能因为患者华法林抗凝知识水平可影响患者对疾病的认知和服药信念，进而影响其术后抗凝治疗依从性。Van等[26]的研究结果发现，文化程度较低的患者术后抗凝治疗依从性较差，提示华法林抗凝知识水平与抗凝依从性呈正相关。

2.2.3社会经济相关因素 康必昂[27]研究显示，由于患者每次复查需要人陪同，单次复查耗费财力相对较大等因素，降低了患者复查随访的依从性。吴西枝等[28]研究结果显示，月收入对患者口服华法林抗凝依从性具有较好的预测作用。月收入较高的患者抗凝依从性相对月收入较低的患者好。可能与患者术后需要长期购买及使用华法林，并且需要到医院定期接受复查，所需要的医疗成本增加，对于收入较低的患者而言，经济负担较重，从而影响其依从性。

2.2.4社会支持情况 研究[29-30]表明，家庭、社会支持能帮助患者正确服药，从而提高其服药依从性，而缺乏家庭、社会支持,则会对患者服药依从性产生负性影响。患者缺乏社会支持情况是导致心脏机械瓣膜置换术后早期华法林抗凝治疗并发症发生率较高的重要危险因素之一，社会支持得分是抗凝治疗并发症发生的重要预测因子，得分高者能提高患者治疗依从性及生活质量，改善生活方式，强化自我管理能力。

2.2.5疾病相关因素 Harris等[31]对出现心理障碍与心理健康的患者进行服药依从性评估，结果发现，前者服药依从性低于后者，因此提出心理问题是影响患者治疗依从性的重要因素。多项研究表明，患者就业状况?服用华法林的顾虑信念?发生抗凝相关并发症?心理状态也会对患者抗凝治疗依从性产生一定影响[32-33]。此外，疾病相关因素也是WHO提出的服药不依从的潜在原因之一[8]。

3 提高机械瓣膜置换术后抗凝依从性的策略

3.1坚定患者的治疗态度与信念 健康信念模型(Health Belief Model，HBM)是以患者对其健康认识为主的依从性模型，研究证实患者依从性与健康信念模型呈正相关[34]。方曙静等[35]对华法林抗凝治疗患者的自我效能状况分析发现，健康责任效能与抗凝依从性呈显著正相关。周雪梅等[36]采用动机访谈的干预方式为患者提供个性化帮助，以激发其改变的内在动力，调动患者的积极性，有效提高了患者抗凝治疗依从性。司在霞等[16]研究表明，患者华法林服药信念与抗凝治疗依从性总体呈正相关，患者知觉抗凝受益越大，其抗凝治疗依从性越好；患者知觉抗凝障碍越大，其抗凝治疗依从性越差。因此，患者坚定积极的治疗态度和信念，能有效提高患者抗凝依从性。

3.2开展各种形式健康宣教 杨婷等[37]研究显示，电话定期随访宣教可提高出院患者华法林抗凝治疗依从性和疗效，并可能有助于减少出血等不良反应的发生。吴宏玉等[38]对应用华法林抗凝治疗的老年患者采用院内及出院后随访宣教方法进行护理干预，结果表明其可有效提高华法林抗凝治疗的依从性。梅力琴等[39]采用协作型阶段性教育模式对患者和家属进行有计划、有程序、分阶段的健康教育，通过积极引导家属参与的住院期间有关华法林抗凝知识阶段性健康教育，并通过出院后电话随访和家属居家有效监督和帮助，提高了患者正确服用华法林的依从性。由此可见，健康宣教可以提高患者抗凝治疗的依从性，加强老年患者的疾病防治知识教育，使患者充分认识到治疗的目的和遵守医嘱的重要性，调动患者健康治疗的积极性，充分发挥其主动性[40]。

3.3发挥社会和家庭支持系统作用 家庭支持系统建立在充分沟通的基础上，护士应按照程序对家属反复进行健康宣教及用药、饮食等指导[41]。患者的抗凝依从性与社会支持总分及各维度呈正相关，通过鼓励老年患者充分利用家庭和社会支持资源，更有效地帮助患者应对来自疾病及治疗不良反应的压力，促进患者疾病的自我管理[40]。因此，护理人员可通过提高家属对抗凝治疗知识的掌握度，使其积极地参与到患者的抗凝治疗中，给予患者更多的支持、理解和监督，从而提高患者的依从性。

3.4建立有效的抗凝治疗疾病管理体系

3.4.1建立健全社区医疗服务体系 我国的大部分社区医疗服务体系尚没有华法林抗凝效果的检测，患者出院后的INR检测仍需到医院进行，部分患者因路程遥远、行动不便、经济负担重或担心给家人增加负担等因素[17]，导致不能定期复诊，影响了抗凝治疗依从性。因此，建立健全社区医疗服务体系显得尤为重要。国内学者[42-43]通过出院前管理、社区服务管理、家庭护理管理构建了一个多维的延续护理模式，将护理从医院转移到社区和家庭，让患者回归社区或家庭后得到持续随访和指导，医院为社区工作人员及家属提供针对性的培训，在医院?社区及家庭间建立有目的的良性互动[44]，有效提高了治疗效果。

3.4.2完善慢病管理 疾病管理计划目的是通过一个综合?全面而又个体化的干预方式，让心脏机械瓣膜置换术患者的遵医行为成为日常生活中的一部分，同时获得自我管理的技能。王晓君等[45]研究表明，疾病管理计划能够降低抗凝相关事件的发生率，改善心脏机械瓣膜置换术后患者长期口服华法林的依从性，提高抗凝安全性和有效性。陈朝红等[46]研究表明，疾病管理有利于提高患者抗凝依从性，进而促进患者按医嘱进行抗凝治疗，同时有利于减少抗凝不良事件发生。可建立慢病随访系统，定期提示药师询问患者INR值检测情况，以提醒患者检测凝血功能。欧美等发达国家已经有较完善的慢病管理系统[47]可供参考，可大大提高华法林抗凝的治疗率及患者的依从性。

3.5设立临床药师抗凝门诊

3.5.1临床药师对用药依从性的影响 研究[48]表明，临床药师对患者及其家属进行华法林抗凝治疗的用药教育，提高患者及家属对华法林相关药物知识的正确认识，并使其意识到长期按时服药的重要性，可改变其自身不良的行为习惯，提高患者的自我管理能力。临床药师的有效干预增强了患者用药依从性，提高了药物疗效以及生活质量[49]。临床药师通过针对医护人员提高药学服务、分阶段为患者制定个体化给药方案、提出合理用药建议等方式，能够使患者能够按照规定的药方进行治疗并谨遵医嘱[50]。

3.5.2设立抗凝门诊 陈莉等[51]研究发现，在美、韩等国家和香港地区，为了强化口服抗凝药的管理，使患者能够得到长久安全有效的抗凝治疗，阻止不良反应发生，均建立了抗凝门诊来管理抗凝药的使用。抗凝门诊让临床药师介入患者的抗凝治疗，综合患者病情、合并药物、饮食等多方面因素，开展药学干预及饮食建议，给他们提供一个持续的监护，从而提高其依从性，使抗凝强度稳定在安全有效范围。伍世全等[52]通过设立专门的药师抗凝门诊，对患者进行全程用药监护，提高了患者用药的依从性及规范性。

综上所述，老年患者心脏机械瓣膜置换术后华法林抗凝治疗依从性的问题日益突出，护理人员要坚定老年患者的治疗态度与信念，以激发其改变的内在动力，调动患者的积极性，充分发挥社会和家庭支持系统作用，并开展各种形式健康宣教，使患者更易于理解和配合。还可通过临床药师抗凝门诊来提高华法林抗凝治疗依从性。同时，对于老年患者这个特殊群体，建立有效的抗凝治疗疾病管理体系，采用完善慢病管理、建立抗凝药管理小组、社区服务管理和家庭护理管理的方法，构建一个多维的延续护理模式，增加出院后延续性健康教育尤为重要和有效。国内目前在建立疾病管理体系和临床药师门诊方面较薄弱，关于老年机械瓣膜置换术患者的国际标准化比值INR目标值没有标准范围，这也是未来需要进一步研究和探索的问题。