胡浩宇治疗惊恐障碍经验介绍

郑卫涛 杜龙玉 徐 寅 何 壁 陈家俊 胡浩宇

惊恐障碍（panic disorder，PD）是一种以反复出现的惊恐发作为主要原发症状的焦虑障碍，症状包括胸闷、心悸、出汗、震颤、呼吸短促和强烈的濒死感或失控感。该病患病率为3.6%～5.1%，以中青年多发，女性多于男性，不及时诊治易转换为慢性甚至永久性疾病，其终身患病率为3.4%～4.7%[1-2]。惊恐障碍是心理疾病领域最常见的严重疾病之一，伴随着高度的主观痛苦和职业及社会残疾，给患者及社会带来沉重的经济医疗负担[3]。胡浩宇教授是浙江中医药大学硕士生导师，中西医结合主任医师，国家一级心理咨询与治疗师，浙江省金华市中医医院神志病科、神经内科学术带头人，从事临床工作30 多年，对惊恐障碍的诊治颇有造诣，笔者有幸从师临诊，现将其治疗经验介绍如下。

1 病因病机

中医古籍中未见与“惊恐障碍”相匹配的病名，但有类似症状的描述，如∶惊、悸、恐、怔忡等，属于中医学“神志病”“郁病”范畴。胡老师详参古籍文献，结合自身临床实践认为惊恐障碍主要由禀赋不足、环境失宜、精神所伤、脏腑失调所致。其病位主要在脑，而脑为元神之腑，主精神活动，心藏神，主血脉，上供于脑，血足则脑髓充盈，故心脑相通，脑的功能统归于心而分属于五脏六腑，临床上脑病可从心论治。近代张锡纯溯源《黄帝内经》云∶“心脑共为神明之府，神明之功用，心脑相辅而成。”故胡老师认为该病的病机为情志内伤，扰动心神，或因脏腑所伤累及于心，心失所养，与心、肾、肝、胆最为相关。宜从心肾、心肝、心胆论治。现代医学研究发现惊恐障碍病因涉及遗传、生物学、神经解剖、社会心理等多方面因素[4]，其发病机制尚不明确，可能为患者的视、听、触、平衡等外感系统功能紊乱，对躯体、心理、环境的变化易转化为危险信号，且对危险信号的主动抑制减少，易激活恐惧网络，引起惊恐发作[5]。

2 治疗经验

胡老师诊治惊恐障碍在中西医结合基础上联合心理疗法，疗效显著，可缩短疗程，降低复发率。

2.1 中医治疗

2.1.1 从心肾论治 《素问玄机原病式·惊》曰∶“……恐则伤肾而水衰，心火自甚，故喜惊也。”《素问·评热病论篇》曰∶“恐为肾志，传于心为惊。”心主神明，肾在志为恐，心肾二脏与惊恐的发病关系密切。胡老师认为，心居上属阳，五行属火，肾居下属阴，五行属水，心肾相交则水火既济，肾水虚无以制心火，心火亢盛，心神不宁则惊恐作。临证常用黄芩、黄连、阿胶、肉桂交通心肾；加以女贞子、枸杞子以滋阴益肾；“阴阳互根互用”，予以杜仲、肉苁蓉温肾助阳，阴得阳升则源泉不竭；肾藏精，精能化气生神，肾精虚则无以济心，予山茱萸、熟地养肾补精；心火亢盛，心烦易躁者，用以栀子、竹叶以泻火除烦；汗多者，加五味子、浮小麦固表止汗；失眠者，加酸枣仁、柏子仁、滋补阴血，安神定惊。

2.1.2 从心肝论治 《素问·刺疟篇》曰∶“足厥阴之虐……意恐惧。”吴昆注“意恐惧，肝不足也”。肝为心之母，肝主藏血，肝血足则心血旺，肝血虚无以养心，心神不安，则生恐惧。虚则补其母，治以熟地、川芎、当归、木瓜养肝补心，心有所养则惊恐休。《素问·大奇论篇》曰∶“肝雍，两胠满，卧则惊。”肝主疏泄，情志病多与肝有关，而心主神明而统七情，神志内伤，首中心神，心神扰动则发为恐惧。胡老师认为，肝失疏泄，气滞血瘀，类及于心，心血瘀阻，则心神不宁，治以柴胡、陈皮、枳壳、赤芍、丹参、郁金行气活血，宁心安神；情志不疏日久，肝郁化火，肝火扰心，心神扰动，则发为惊恐。常用柴胡、香附、山栀子、牡丹皮疏肝清肝，实则泻其子，加以竹叶、黄芩清泻心火。肝为刚脏，用药宜柔不宜刚，加用木瓜、白芍柔肝。肝盛则易乘脾，脾失运化，无以输布水谷精微于心，心无所养，则加以龙眼肉、当归、白术、茯苓健脾养心安神。

2.1.3 从心胆论治 《素问·灵兰秘典论》云∶“胆者，中正之官，决断出焉。”胆虚则失镇静决断之力，君无以安，惊恐易作。《济生方惊悸论治》云∶“惊悸者，心虚胆怯之所致也。”胡老师认为，胆之经气在半表半里，为心肾相交之枢纽，胆气虚，心神无以下交于肾精，则神浮而无所依，则见善惊易恐、胆怯。临证常用党参、远志、龙齿、龙骨等补心益胆，安神定志。运用重镇潜阳之品，乃“惊者平之，介以潜之”之意。少阳胆腑，以通为用，以降为顺，胆腑不通，精液不布，凝聚成痰，蕴而化火，痰火扰心，心神不宁，用以黄连、竹茹、半夏、陈皮清热化痰利胆，痰热除，胆腑疏，惊恐止。

2.2 西医治疗 排除器质性疾病，明确该病诊断后，胡老师临床上治疗惊恐障碍选用小剂量帕罗西汀、舍曲林等五羟色胺再摄取抑制剂，且早期联合阿普唑仑、氯硝西泮等苯二氮卓类药物，以快速镇静，减少副作用，树立患者战胜疾病的信心。此外，患者可在自觉症状发作或从事易诱发工作前服用1 片苯二氮卓类药物，以减少惊恐发作的发生。若患者出现心跳加快，出汗，颤抖等症状时可予以普萘洛尔、美托洛尔等β-肾上腺素能受体抑制剂改善症状。

2.3 心理疗法 胡老师认为，长程的心理治疗对于该病的疗效巩固和预防复发有不可替代的作用。（1）心理教育∶胡老师详询病史，尤注重患者儿时有无创伤性体验（被关黑屋，校园欺凌，忽视等），家庭环境及父母教育方式。耐心讲解该病的发生发展过程，典型症状表现及药物作用机制，取得患者信任。（2）认知重建∶告知患者该病并非器质性疾病，不会危及生命。改变患者错误性、灾难性想法（例如心慌预示心梗，坐电梯会坠落，讲课中会晕倒等）。（3）放松训练∶胡老师嘱患者情绪紧张时作深慢呼吸，深吸气两次后，慢慢呼气，减少过度换气，想象令其心情愉悦的情景，“以思制恐”，听一些轻柔音乐，转移情绪，改善焦虑症状。鼓励其适当有氧运动，如太极拳、慢跑等。研究发现，有氧运动可下调下丘脑—垂体—肾上腺轴（HPA）和上调下丘脑—垂体—甲状腺轴（HPT），从而明显改善焦虑状态[6-8]。（4）脱敏疗法∶让患者列出令其恐惧的情景，从低到高分级，逐级想象令其恐惧的情景，当恐惧评分达到30 分时（总分100 分）结合放松训练，消除恐惧感受，直到想象最高级恐惧时，恐惧评分降至0 分，实现脱敏。（5）预防复发∶该病病因病机复杂，易复发。国外文献报道，该病1 年随访复发比例为36%[9]，2 年随访复发比例为50%[10]。胡老师告知患者需做好长期药物心理治疗的准备，帮助其识别可能诱发因素，预防发作或减轻发作时恐惧、焦虑的程度。

3 典型验案

患者，男，62 岁，退休，主诉∶反复胸痛伴濒死感发作2 个月余。患者2 个月前无明显诱因下出现胸部压榨性疼痛，无放射痛，自觉心跳加快，呼吸困难，全身汗出，伴濒死感，家属将其送至金华市中心医院急诊心血管内科就诊。测得BP∶194/129mmHg（1mmHg=0.133kPa），HR∶89 次/分，患者否认“高血压、冠心病”病史，休息后症状自行缓解。当时医生诊断∶心绞痛？主动脉夹层？予以血常规、血生化+心肌酶谱+肌钙蛋白、脑钠肽前体、凝血七项检查均未见明显异常；心电图∶窦性心率，正常心电图；头颅CT、冠状动脉CTA、胸腹主动脉三维重建（增强）亦未见明显异常。此后2 个月，患者类似症状发作10 余次，密闭空间时易作，辗转就诊于各大综合医院急诊、心内、神内等科室，重复各项检查，均未明确诊断。患者再次胸痛、心慌伴濒死感明显，持续15min，患者担忧不已，经朋友介绍来我科门诊就诊。家族史∶患者母亲年轻时也有类似病史。查体∶一般内科及神经查体无殊。辅检∶神经电生理检查∶皮肤交感反应 正常范围；R-R 间期变化率 平静呼吸时R-R 间期变化率降低，深呼吸时R-R 间期变化率降低，提示∶迷走神经兴奋性低。焦虑自评量表56 分，抑郁自评量表53 分。现症见∶患者神情抑郁，情绪低落，莫名感到心慌、害怕，伴疲倦乏力、自汗，入睡困难，多梦，易醒易惊，胃纳差，二便尚调，舌质淡，苔薄白，脉弦细。西医诊断∶惊恐障碍；中医诊断∶郁病，心胆气虚型。西医治疗∶帕罗西汀10mg，每天1 次；阿普唑仑0.4mg，每晚1 次。中医治以补心益胆，安神定志，拟方安神定志汤加减∶党参、黄芪、龙齿（先煎）、龙骨（先煎）各15g，茯神、茯苓、白术、柴胡、合欢皮、白芍各12g，远志、石菖蒲、麦芽各9g，炙甘草6g。14 剂，水煎服。二诊:患者2 周内发作1 次，难受程度较前减轻，莫名的心慌、害怕减少，入睡好转，睡中仍易醒，饮食增，二便无殊。上方去麦芽，加夜交藤15g，14 剂；帕罗西汀加至20mg，每晚1 次。三诊∶患者2 周未作，情绪良好，心慌、担心害怕明显减轻，乏力、汗出较前好转，睡眠改善，可睡5～6h，胃纳可，二便可，舌淡红，苔薄白，脉稍弦。守上方，去龙骨、龙齿，加陈皮、当归各12g，14 剂。逐渐停用阿普唑仑，1 周减1 次，1 次减半片。四诊∶患者精神爽，无明显发作性不适，夜寐明显改善，食欲可，二便调，舌红，苔薄白，脉缓。去黄芪、合欢皮，守方1 个月，帕罗西汀改为20mg，隔天1次。心理治疗∶胡老师与患者沟通交谈后得知，患者从小性格内向，不爱与他人交流，退休前从事婺剧研究工作，其父脾气暴躁，常与其母发生争执，且对其要求严厉，却极少给予关心和温暖，童年处于压抑和恐惧之中，渴望得到父母关爱。因症状反复发作，且未得到有效救治，患者情绪高度紧张，害怕自己因某次发作而死亡。胡老师认为该患者的惊恐障碍与其母亲遗传，性格特点，工作性质，儿时不良家庭环境及错误的教育方式有关。及时给予患者鼓励安慰，纠正其不合理信念和错误认识，告知患者家属，多给予患者理解与支持。让患者进行脱敏训练，以缓解症状，减少发作。同时结合放松训练，闲暇之余，多听舒缓、轻柔的音乐，陶冶情操，情绪转移，达到身心平衡。复查焦虑自评量表28 分,抑郁自评量表26 分。随访1 年，未再复发。

按:患者从小内向胆小，胆气素虚，无以决断，臣败则君无以安，故虚浮惊怯，可见莫名的心慌，神疲乏力，易惊易醒等症状，属心胆气虚之证。治以党参、茯神养心安神，“惊者平之，介以潜之”，辅以龙齿、龙骨重镇之品，潜摄心神；石菖蒲、远志开窍醒神，以助心气以宁志；共奏补心益胆，安神定志之效。加以柴胡、合欢皮疏肝，白芍养血柔肝，与柴胡相伍，养肝之体，利肝之用；黄芪益气固表止汗，茯苓、白术、麦芽健脾消食，且防金石之品碍脾伤脾；炙甘草调和诸药。

4 结语

因该病临床表现与急性冠脉综合征相似，临床上易漏诊、误诊。更有文献报道该病的首次误诊率高达100%[11]。因此，提高对该病的认识，提升医生的诊断与鉴别诊断能力很有必要。胡老师认为该病位在脑，与心、肾、肝、胆密切相关，中医从心肾、心肝、心胆论治，调和脏腑，改善躯体症状，加以小剂量抗焦虑药物，快速镇静，树立患者战胜疾病信心，同时注重患者心理健康，运用心理疗法纠正患者不合理认知，预防复发。