肌内注射头孢曲松钠及苄星青霉素致癫痫样发作患者1例的护理

邓楚瑶，金 霞，王叶华

浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016

苄星青霉素以其肯定的疗效和良好的依从性被推荐为治疗单纯梅毒的首选药物[1]。有文献表明，青霉素是一种经典的致癫痫剂[2]，对神经组织有一定的毒性，大剂量使用可引起反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等神经系统反应。头孢曲松钠是临床常用的头孢菌素类药物，有非常突出的抗菌效果，在临床各种类型的感染疾病中均有应用[3]。但该药会引起多个系统的不良反应,尤其是与其他药物联合使用时，严重者可发生过敏性休克等致死性反应[3-4]。研究表明苄星青霉素与头孢曲松钠联用治疗早期梅毒疗效更加显著[5]。癫痫样发作是一组疾病和综合征，以在病程中反复发作的神经无异常放电所致的暂时性中枢神经系统功能失常为特征，按照有关神经元的部位和放电扩散的范围，功能失常可能表现为运动、感觉、意识、行为、自主神经等不同障碍，或兼有之[6]。通过文献检索，并未发现肌内注射头孢曲松钠导致癫痫样发作的报道。2019年1月，浙江大学医学院附属邵逸夫医院国际医疗中心收治的1例梅毒待查患者在首次肌内注射头孢曲松钠及小剂量苄星青霉素后出现意识丧失，癫痫样发作，对症处理后患者症状消失，1周后对其采用心理支持，单一用药及疼痛管理的干预方式，完成药物注射，患者无不良反应，现将护理体会报道如下。

1 病例简介

患者，男，36岁，外籍。因“男性伴侣尿道口溢脓3周”于2019年1月18日至医院国际医疗中心就诊，临床诊断梅毒待查。患者自诉多年前无症状体检时，从咽部取样培养淋球菌阳性，梅毒特异抗体明胶试验(TPPA)结果阳性，经当地医院治疗后未复查。此次就诊时患者也无不适主诉及阳性体征，因男性伴侣尿道口溢脓3周，陪同检查并要求自查排除。1月18日报告显示患者无淋病，TPPA阳性，梅毒甲苯红不加热血清试验(RPR)阴性，患者男性伴侣有淋病，血清RPR阳性，滴度为1∶4。患者既往无药物变态反应史，无癫痫病史，有惊恐发作史，惊恐发作时有大汗、恐惧感、心悸、心搏加快，感到憋闷等症状，未治疗已3年无发作。1月23日，患者按预约时间复诊，护士遵医嘱行青霉素皮试，皮试结果阴性。皮肤科医生临床诊断该患者为梅毒TPPA阳性，拟预防性用药，头孢曲松钠0.25 g、0.9%氯化钠1 ml和2%利多卡因1 ml混合后予左臀部行肌内注射1次，苄星青霉素240万U和0.9%氯化钠4 ml混合后分2针，先予右臀部行肌内注射1次，再予左臀部行肌内注射1次，每次肌内注射操作间隔5 min。患者取侧卧位，予左臀行头孢曲松钠与利多卡因混合液的肌内注射，5 min后，予右臀行苄星青霉素的第1次注射，患者均无任何不适主诉。5 min后，予左臀避开前头孢曲松钠注射位置行苄星青霉素第2针注射，注射完毕，针退出后患者突发癫痫样抽搐，意识丧失，全身肌肉强直，牙关紧闭，双目圆瞪，大汗。护士予心电监护，鼻导管吸氧，保持患者呼吸道通畅，拉起床栏，移开床边危险物品，同时通知抢救小组及主管医生。患者癫痫样抽搐发作持续约5 min，在呼叫下意识转清，测血压144/97 mmHg，脉搏121次/min，氧饱和度98%，呼吸28次/min，体温37℃。患者醒后主诉注射部位轻度麻木感，无其他不适，发病症状不能回忆。30 min后复测血压115/65 mmHg，脉搏65次/min，氧饱和度98%，呼吸22次/min。患者拒绝脑电图、头颅CT、心理评估等进一步检查，要求离院。医生排除患者青霉素变态反应，随后开具医嘱，为排除配伍禁忌，拟1月30日单独行苄星青霉素肌内注射治疗。1月30日，遵医嘱予青霉素皮试，患者皮试结果阴性，护士备好抢救设备，采用改良的肌内注射方法，予苄星青霉素240万U，0.9%氯化钠4 ml，利多卡因1 ml混合后分2针左右臀部进行肌内注射，2次操作间隔5 min。注射完毕后患者无任何不适主诉，观察30 min以后无不适离院。

2 护理

2.1 保持呼吸道通畅

在注射前安置患者于侧卧位。癫痫样发作时，为防止受伤及窒息，将患者头偏向一侧，及时清除口腔及鼻腔内分泌物，松开衣领，监测氧饱和度，持续鼻导管给氧 5 L/min，改善因抽搐而引起的低氧状态，患者吸氧后呼吸频率减慢，由28次/min转为22次/min，无明显的胸闷气急主诉，氧饱和度维持在98%。

2.2 安全护理

癫痫样发作时，护士及时拉起床栏，撤走危险物品，患者较消瘦，因此，予关节及骨突出处垫棉垫保护，以免引起皮肤损伤，癫痫发作过程中患者全身肌肉强直，不能用力调整患者体位，以免发生骨折及关节脱位等损伤。为预防再次出现癫痫样发作，在第2次诊疗时，为患者提供舒适安全的病房环境，调节舒适的温度与湿度，房间内通风良好，保持室内安静，在配备防护栏的护理床上进行肌内注射操作[7]，放置牙垫于上下臼齿间行常规保护，并准备好吸氧、抢救物品，并由医生陪同操作。本例患者癫痫样发作时未发生跌倒及损伤。

2.3 观察病情变化

癫痫样发作一般较突然，在临床操作过程中，患者突发臀部肌肉抽搐，护士立刻评估患者意识，发现患者意识丧失，全身肌肉强直，口吐白沫，牙关紧闭，双眼圆瞪，并伴全身大汗，迅速呼叫抢救小组及主管医生，并使用心电监护仪监测患者的生命体征，严密观察患者的心率、血压、脉搏、呼吸及意识情况，遵医嘱准备静脉通路，备好安定，联系急诊室准备转运行进一步处理及治疗。由于本例患者5 min后抽搐停止，意识转清，未进行用药及转运。遵医嘱继续监测生命体征30 min，患者无明显不适主诉后离院。第2次诊疗时，护士遵医嘱在操作前先进行心电监护，并在操作过程中严密观察患者的生命体征及病情变化。

2.4 疼痛护理

苄星青霉素容易引起针头堵塞，故常规使用快速配置，快速加压注射的方法。这种方法产生的局部压力及药物刺激会引起患者较强的疼痛感。疼痛刺激可能引发患者焦虑、紧张，产生急性应激反应。采用分臀注射分散患者单次肌内注射的疼痛感，当患者有疼痛主诉时，及时评估疼痛的程度、性质、部位。本例患者第1次诊疗时的肌内注射治疗过程中，表示注射时注射部位疼痛感明显，数字疼痛评分法(Numeric Rating Scales,NRS)评分3分，且在注射完毕5 min内疼痛感觉消失。第2次诊疗时，协助患者取舒适侧卧位，根据文献[8]建议肌内注射时使用7号针头，配置好苄星青霉素后，抽取2%利多卡因溶液1 ml，使利多卡因与青霉素溶液融合后迅速进针，快速推注，同时用手轻轻揉注射部位。一侧臀部肌内注射完毕后，间隔5 min，以缓解患者的疼痛感觉，再用相同方法行另一侧的肌内注射治疗。同时，注射过程中使用转移注意力法、音乐疗法指导患者缓解疼痛。患者主诉第2次诊疗时注射疼痛感较第1次诊疗注射时明显降低,NRS评分1分。

2.5 心理护理

急性应激会诱导癫痫发作[9]，患者自诉第1次诊疗中肌内注射时情绪稍紧张，注射完成后出现癫痫样抽搐，使其产生明显心理应激反应，表现为焦虑不安，害怕和担心。医生和护士耐心倾听了患者有关癫痫样发作的担忧，尊重与理解患者，向患者详细解释了癫痫样发作的相关知识，进一步需要完善的检查和注意事项，取得患者及家属的信任。由于患者还有惊恐发作病史，自诉数年前(具体年份不能回忆)首次发作时有明显濒死感及恐惧感，发作以后可以回忆当时情形，无抽搐及意识丧失情况，未复诊及进一步治疗，无精神类药物使用史。患者到中国后3年内未发作，非常焦虑再次进行肌内注射时引发惊恐发作。根据美国精神病协会《精神障碍诊断和统计手册》，医生细心地解答了患者关于惊恐发作的顾虑及担忧，护士也详细地解释了第2次诊疗中进行肌内注射操作的相关内容及注意事项，一一解答了患者关于此次操作的相关疑问，在操作前充分地对操作的目的、步骤、不良反应等进行详细的描述与宣教，帮助患者理解操作的必要性，熟悉操作过程，降低患者对于操作的焦虑感。使患者对于本次操作过程及医护人员有一种亲切及信赖的感觉。同时，采用正性暗示语言[10],医生询问护士，“上次我的老患者说现在这个药注射的时候没这么疼了？”，护士回答说，“是的，我们改良了注射方法，我遇到的患者都说这个方法没什么太痛的感觉了。”正性暗示语言有效地减轻患者的紧张情绪，加强了对医务人员的操作信任度。采用分散注意力的方法，在操作前播放古典乐营造放松、舒适的氛围，在操作过程中与患者聊天，指导患者观看手机娱乐视频，尽量满足患者的要求，允许在操作时由家属陪同交流，给予患者足够的关心与支持。本例患者在第2次诊疗过程中，非常配合，状态比较放松，无明显焦虑及紧张的主诉。

2.6 药物配伍禁忌

患者肌内注射头孢曲松钠混合液及第2针苄星青霉素，均在左臀，虽然注射部位不在同一个进针点，每次肌内注射前都有抽回血确保针头没有误入血管，但不排除药物在肌肉内的混合及相互作用。其确切发生的机制有待研究论证。在患者的第2次诊疗中肌内注射治疗时，停用了头孢曲松钠，单独行苄星青霉素的肌内注射，并备好抢救物品，该患者无不良反应发生。

3 小结

通过护理本例肌内注射头孢曲松钠及苄星青霉素引起癫痫样发作的患者，体会医护配合的重要性。护理重点为严密观察病情变化，采用改良注射方法、分散注意力法做好疼痛护理，加强心理护理予心理支持，注意药物配伍禁忌，对于有发作史的患者备好开口器、心电监护、吸氧设备和带床栏的护理床，请医生陪同操作，做好不良反应的抢救准备等，以确保患者安全。