张智龙教授师法自然意象思维运用活血药之管窥

侯春光，张智龙，杨 涛

（1.天津市中医药研究院附属医院针灸科，天津 300120；2.天津市北辰区中医医院心内科，天津 300400）

意象思维是指人们对某一类物象及其运动变化规律的抽象性表达。其最早见于《周易》。中医学现存最早的经典著作《黄帝内经》集汉代以前医学之大成，对意象思维的领悟与运用也发挥得淋漓尽致。《黄帝内经》记载“人以天地之气生，四时之法成”[1]，人体与自然界万事万物皆有对应。导师张智龙教授在临床亦常教导：“天下之事皆有道，而医之为道，道法自然。”

1 万事有道，百病有因

中医古代文献中关于血证的论述有很多，气虚致瘀、寒凝致瘀之说也屡见不鲜。张教授在临床治疗血证时用意象思维释意血证，使之更形象生动。张教授认为人体的血液循环系统犹如古代支撑国家运转的运河，奔腾不息地为全身输送营养物质。舟船能否在运河中正常运行，取决于河道、河水、舟船、风力之间的平衡关系。血液循环亦是如此。若因某些原因，可致“气血不和，百病由变化而生”[1]。故血液是否可以在脉内营运不息，环布周身，如下因素必须具备。

1.1 道宽水阔 其实就是道路问题。犹如自然界日常所见，若欲泛舟江上，行于江河，必得河道宽阔，上下通畅。若河道狭窄甚至拥挤闭塞，就会船行不畅，交通瘫痪。比之人体，血行脉中，脉为血府，具有“壅遏营气，令无所避”[1]的功能。脉道完好无损和通畅无阻，是保证血液正常运行的重要因素。若人体突因寒冷或疼痛等原因，脉道拘急而收缩，血气敛束而不伸，则瘀血内停，血脉就会闭阻不通。若久病体虚或突发热病、失血等，则会血少津亏，津亏则液少，脉道就会干涩，继而血行不畅。故治疗时应解痉通络，养血滋阴。

1.2 风顺水推 就是动力问题。在古代，船上都有帆，航行主要依靠调节帆的角度。舟行江中，遇水则浮，借助风力，推动而行。若河宽水阔，加之顺风顺水，舟行可一日千里。比之人体，气为血之帅。《格致余论》有云：“血为气之配，气升则升，气降则降，气凝则凝，气滞则滞……往往见有成块者，气之凝也。”[2]《温病条辨·治血论》更是直言：“人之血，如天地之水也……善治水者，不治水而治气……血虚者，补其气而血自生；血滞者，调其气而血自通。”[3]故临床上常见气滞而血行不畅，或是气虚而推运血行无力，以致血脉瘀滞，形成瘀血，治疗时应行气活血，益气生血。

1.3 轻舟畅水 就是质量问题。河道使用日久，淤泥积滞，河床上抬，会影响船舶运行，故清理淤泥对于航运十分重要。舟船浮沉的定律是：“作用于船的浮力的大小等于船所排开水的重量。”若舟身沉重，需吃水较深，但水位有限，就需减轻质量，方能前行。比之人体，形成瘀血的原因很多，先是前面提到的气滞气虚而致血瘀的动力问题。再者就是外伤、跌仆及其他原因造成的体内出血，离经之血未能及时排出或消散，蓄积而为瘀血。或是血寒而使血脉凝滞，或是血热而使血行壅聚或血液受煎熬，以及湿热、痰火阻遏，脉络不通，导致血液运行不畅而形成瘀血。后面两个方面就是质量问题，治疗时应针对性地破血散结，温脉凉血。

1.4 趁风使帆 就是牵引力问题。风逆时，并非只能船退收帆。若借助舟楫，采取“之”字形路线抢风行船，也可乘风破浪。比之人体，治疗时若药效难达病所，可借助引经药或使药，走“之”字形路线，以达病所。张元素依据《黄帝内经》理论，对药物的引经进行了深入探讨，创立了“引经报使”理论，他认为取各药性之长，使之各归其经，则力专效宏。故治疗血证时如遇药难达病所，可佐以引经药。

2 道法自然，药用类像

在临床治疗血证的组方用药中，张教授师法自然意象思维针对上述道路、动力、质量、牵引力问题，主张在辨证基础上，分别施以解痉养血滋阴、行气益气活血、破血温脉凉血以及引经报使类活血药，活用巧用，组方施治，临床疗效斐然。

2.1 解痉通络，养血滋阴 针对脉道拘急、血亏津少的问题，张智龙教授提出运用解痉通络、养血滋阴类药物以畅血行。

张教授临床常用虫类药以动其瘀、通其闭。张教授认为地龙、蝉蜕、全蝎等虫类药多穴居而善钻研，可用于解痉通络。地龙居湿洼之处，有钻土之能，性喜下行降泄，功善化瘀通络、利尿平喘、清热止痉，为化瘀通络之要药。其长于通行经络，可用于多种原因引起的经络阻滞、血脉不畅、肢节不利等证。例如补阳还五汤中用地龙为佐药，即是看中其力专善走，有周行全身以行药力之功。再如水蛭，导师以其最善吸血逐瘀而解痉通络，用于治疗一切血结癥瘕积聚之症。

针对临床津亏血少证，张教授常用养血滋阴类药以维持营血津液的充足和脉道的通畅。其中首推血病第一要药——当归。当归甘温质润，长于补血，胜在活血补血，兼能行气止痛，能通心而血生，为血中气药。张景岳在《本草正》中记载：“当归，其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也。大约佐之以补则补，故能养营养血，补气生精，安五脏，强形体，益神志，凡有形虚损之病，无所不宜。”[4]

另外，张教授临床运用活血化瘀药物时常提到“欲先化其瘀，必先滋其干”，如此可滋阴化瘀之品非生地莫属。生地质沉而降，性禀至阴，功专清热凉血，滋阴化瘀，故为血热、血瘀、血痹之常用要药。凡热入营血，或热炼阴液而致瘀热，以及血热妄行诸症均可应用。

2.2 行气活血，益气生营 临床治疗血行失常，首当调气。故《温病条辨·治血论》曰：“善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气。”[3]

张教授临床常用血中之气药——川芎以活血散瘀，祛风止痛。川芎辛温香窜，功用专在气分，善于疏通，走而不守，上能行头巅，下能达血海，外能彻皮毛，旁可通四肢，为血证之常用要药。无论寒热虚实之瘀，只要配伍适当，均可应用。再如姜黄，形似生姜而色黄，入脾经治腹胀，为脾家血中气药。张教授认为其辛苦而温，辛温相合，内行气血；苦温相合，能外胜寒湿，故有行气活血、通络止痛之功。凡气滞而血瘀者均可应用。另外行气药中张教授还常用香附。行气药皆辛苦温，唯香附辛苦甘平，辛能散，苦能降，甘能缓能补，芳香性平而无寒热偏胜，通行三焦，为气中之血药。

气为血之帅，不仅是因为气能行血、摄血，还因为气能生血。故治疗血虚血瘀证时张教授常予培补中气之药以化生营血。临床常用上中下内外三焦药——黄芪以补虚。张教授认为黄芪甘微温，具升发之性，性善走肌表，走而不守，故能补气活血，以通痹滞，气虚血瘀者尤宜。《本经逢源》载：“黄芪甘温，气薄味厚，升少降多，阴中阳也，能补五脏诸虚……性虽温补，而能通调血脉，流行经络，可无碍于壅滞也。”[5]

2.3 破血散结，温脉凉血 针对临床寒凝热盛、痰瘀互结而致脉络不通的问题，张教授临床常予以破血散结、温脉凉血之品。

张智龙教授在临床用药时破血逐瘀首推桃仁。他认为桃仁质润入血分，散而不收，泻而无补，为破诸经瘀血常用之品、蓄血必用之药。《本经逢源》曰：“桃仁，为血瘀血闭之专药。苦以泄滞血，甘以生新血。毕竟破血之功居多。”[5]桃核承气汤、抵当汤皆取破血之用，故凡瘀血积滞之经闭、痛经、蓄血之发狂、跌打损伤之瘀痛等症，皆其所治。因其质润通便，又可用于津枯肠燥之便秘。

破血逐瘀之品张教授临床亦多用三棱。三棱能破血中之气，散血结，通肝经积血，行气消积而止痛，为一切血瘀气结症之常用药。与血药同用，则于血可通；与气药同入，则于气可治。对血瘀之经闭、腹中包块以及血瘀气结、胸腹胀痛等症，均可应用。而散结药中张教授喜用莪术配以三棱。莪术性峻善消，能破气中之血，行血中之气，兼能消积止痛。其功专化瘀散结，为治疗癥瘕积聚之常用药。细核两药之区别，化血之力三棱优于莪术，理气之力莪术优于三棱。

临床如遇血寒而使血脉凝滞、瘀阻不通者，张教授常用桂枝温脉通经。《本草崇原》载：“桂木凌冬不凋，气味辛温，其色紫赤，水中所生之木火也……今以枝为桂枝。”[6]张教授认为桂枝可振奋气血，横走四肢，温经通脉。桂枝助阳散寒，温经通脉，达营卫，和表里。无汗能发，有汗能止。理心腹之痛，搜关节之痹。横行而为手臂之引经，直行兼为奔豚之向导。若遇血热而使血行壅聚者，张教授则常用牡丹皮凉血活血。牡丹皮苦寒能清血热，辛散可行瘀血，清芬又能透达，能入血，清热化滞，又善透阴分伏火。因其寒凉辛散，凉血而不致瘀滞，活血又不致妄行，故为血分有热有瘀常用之品。

2.4 引经报使，直达病所 张教授认为药性是引经报使的基础。药性即指各药物的归经、寒热温凉、四气五味、升降走守、质地轻重等。不同的药物有不同的药性，所以并不是所有的药物都能成为引经药。张教授在治疗血证时常用桔梗、牛膝等引经，作活血药之舟楫，使药力直达病所。

桔梗辛散苦泄，长于开宣肺气，《本草约言》载其：“止咽痛，兼除鼻塞；利膈气，仍治肺痈；一为诸药之舟楫；一为肺部之引经。”[7]《本草求真》亦载：“桔梗系开肺气之药，可为诸药舟楫，载之上浮。”[8]均指明桔梗能作为引经药，引导方中药物的药力上行，用以治疗上焦疾病。而牛膝走而能补，性善下行，活血通经，舒筋利痹。牛膝能引诸药下行，故可用于治疗肝肾不足腰膝疼痛，筋骨无力等症。此外，牛膝还能引上逆之气血或上炎之火热下行，可用于治疗肝阳上亢所致头痛或血热炎上之咽喉肿痛、口舌生疮等症。

3 典型病案

患者女性，71岁。首诊时间：2019年1月7日，主诉：胸闷气短1年余，加重1个月。患者1年前家务劳累后出现胸闷气短，于社区医院诊为冠心病，予丹参滴丸间断口服。1个月前于劳累及情绪紧张后出现心前区刺痛偶作，无后背痛，自服速效救心丸后5 min左右可缓解，胸闷气短加重，甚则扰眠，今为求进一步中医治疗来本科，现症：胸闷气短，偶有心前区刺痛，无后背及肩部放射痛，周身乏力，口干无口苦，情绪抑郁，嗳气频作，畏寒，左上肢肿胀，纳可，胃脘不适，无反酸，寐差，入睡困难，易醒，大便每日1行，排便无力量少，小便可，舌暗红，苔白腻，脉左弦滑，右沉细。血压：100/55 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同）。既往史：2012年左乳因乳腺癌行切除术，术后遗留左上肢肿胀。否认高血压病、糖尿病史、药食过敏史。已绝经。中医诊断：胸痹，痰浊血瘀证；西医诊断：冠心病。治当活血化瘀、豁痰泄浊，方用血府逐瘀汤加减。方药：当归20 g，生地20 g，桃仁 15 g，红花 15 g，枳壳 15 g，赤芍 20 g，柴胡 15 g，炙甘草 10 g，桔梗 15 g，川芎 20 g，川牛膝 30 g，全瓜蒌 30 g，薤白 30 g，清半夏 15 g，桂枝 20 g，丹参30 g，降香 15 g，延胡索 30 g，旋覆花 15 g，五灵脂15 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。2019年1月14日复诊，患者自觉服药后精神较前好转，心前区刺痛已无，乏力改善，仍觉胸闷气短，劳累后则尤甚，纳可，寐差，大便每日1行，质可，但排便不爽，小便调，舌暗红，苔白微腻，左脉弦，右脉沉细。上方去延胡索、瓜蒌、薤白、半夏、丹参，加黄芪30 g，党参 15 g，姜黄 15 g，大黄 15 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。患者1月28日3诊，胸闷气短明显改善，纳可，寐差，入睡困难，二便调，舌暗略红，苔白微腻，脉弦细。上方去大黄、姜黄，加半夏15 g，夏枯草15 g。服药14剂后，患者胸闷气短症状尽除，嘱其畅情志，慎起居，不适随诊。

按语：患者年逾古稀，肝肾亏虚，加之忧思过度，脾气郁结，气结则津液不得输布，遂聚而成痰。痰瘀交阻，胸阳不运，心脉痹阻，不通则痛，故发为胸痹。胸阳不振，气机受阻故见胸闷气短；劳则气耗，故见劳累后尤甚；心藏神，心失所养则神无所藏，故见入睡困难；舌脉乃痰瘀交阻之象，故治当活血化瘀、豁痰泄浊，方以血府逐瘀汤加减。血府逐瘀汤是以桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝而成。桃仁破血逐瘀、红花活血化瘀，两药相合共破胸中瘀血；生地、当归养血滋阴，使祛瘀而不伤正；川芎、赤芍行气活血，散血中之滞；柴胡、枳壳一升一降，疏畅胸中之气机，使气行则血行；桔梗载药上行，开提肺气；牛膝性沉降泻，引血下行。另加瓜蒌开胸中痰结，半夏化痰降逆，薤白豁痰下气，桂枝辛温通阳、开痹散寒；炙甘草调和诸药。诸药合用，破血豁痰意在减重为前行，行气理气意在气行则血行，养血滋阴意在祛瘀能生新，如此方能复血行如常。7剂后患者症状改善，但仍觉胸闷气短，劳累后则尤甚，其气虚且首方中运用大量行气活血之品亦耗气，故予黄芪、党参以补脾益气；患者大便虽有改善，但排便不爽，予姜黄、大黄调气机之升降以通腑。3诊时患者诸症改善，夜寐困难。张教授临床常以半夏、夏枯草治疗不寐，取阴阳相配之义。夏枯草引阴入阳，禀纯阳之气，能使浮散的卫气收于阳分，半夏得阴而生，又可把卫气从阳分引入阴分，两药配合，营卫循环得复，阴阳相合而寐安。