基于“用推即是用药”理论的津沽健脾益气推拿法治疗婴儿脾虚便秘疗效观察*

李桂华，王金贵，李华南，高 爽，赵 娜，刘书芹

（天津中医药大学第一附属医院推拿科，天津 300193）

便秘属婴儿时期常见病症，约95%为功能性便秘[1]。由于婴儿胃肠功能尚未发育健全，加之禀赋不足、喂养不当、习惯不良，或病后失调等，婴儿便秘的发生率越来越高[2]，其发病占功能性胃肠道疾病的29%[3]，该病易致患儿腹胀、夜啼、食欲不振甚至拒食，严重影响患儿身心发育。若未经系统治疗，几乎50%的小儿便秘可延续至成人阶段，导致焦虑、抑郁发生率升高，还可诱发结肠癌以及脑出血、心绞痛、心肌梗死等心脑血管疾病[4]。小儿推拿治疗婴儿便秘有其独特优势，津沽推拿代表性传承人王金贵教授基于“用推即是用药”理论，根据婴儿脾虚便秘病因病机建立“津沽健脾益气推拿法”，在临床治疗中取得了满意的临床疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2018年6月期间在本院小儿推拿专病门诊诊治的86例便秘患儿作为研究对象。按随机数字表分为治疗组和对照组，其中治疗组43例，男21例，女22例，月龄1～12 月，平均（6.26±2.84）月，病程 30～60 d，平均（40.16±10.87）d。对照组43例，男20例，女23例，月龄 1～12 月，平均（6.14±2.82）月，病程 30～65 d，平均（39.60±11.60）d。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照目前国际通用罗马Ⅳ标准[5]中的婴儿功能性便秘诊断标准：1）每周排便≤2次。2）在自行控制排便后每周至少有1次污粪。3）有大量粪便潴留病史。4）排便疼痛或排便困难。5）直肠内有大量粪便团块。至少符合上述2项症状，并持续1个月及以上，伴发症状包括易激惹、食欲下降和（或）早饱，一旦大量粪便排出，伴随症状可很快消失。

1.2.2 中医辨证诊断标准 参照国家中医药管理局1994年发布的《中华人民共和国中医药行业标准——中医病证诊断疗效标准》[6]以及《中医儿科学》[7]制定。即：1）便质不干，排便乏力，虽有便意，但需用力排便，便后乏力。2）舌淡苔薄。3）指纹色淡。4）食欲不振。5）不喜动。具备以上特征诊断为脾虚便秘。

1.3 纳入标准 1）符合以上诊断标准。2）年龄为1～12月龄患儿。3）家长或监护人知情同意，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 1）因先天性肠道畸形、肿瘤、肛裂、肛门狭窄等因素导致便秘患儿。2）全身性疾病、内分泌性、代谢性疾病和药物因素等所致便秘患儿。3）无法完成全部治疗过程及依从性差的患儿。

1.5 脱落标准 1）治疗过程中失访者。2）治疗过程中由于各种主客观原因自动退出者，或不能坚持接受治疗者。3）临床研究过程中依从性差、资料不完整者。

1.6 剔除病例 入组研究病例未完1个疗程的治疗者，进行统计处理时应以剔除。

2 治疗方法

两组患儿均予以纠正不良喂养习惯、加强排便训练、被动腹部运动等基础治疗。

2.1 观察组 采用津沽健脾益气推拿法进行治疗。以健脾益气、行气通便为治疗原则，以滑石粉为介质，具体推拿方法如下。

1）补脾土：医者左手固定患儿拇指，右手以拇指螺纹面置于患儿左手拇指螺纹面上旋推3 min，频率在150～200次/min，要求手法轻快连续，均匀柔和。

2）清大肠：医者以左手托住患儿左手，以右手拇指桡侧从虎口推向食指尖3 min，频率在250～300次/min，要求动作如帚拂尘状一拂而过，注意推后皮肤不发红为佳。

3）推三关：医者以拇指桡侧面或食、中两指螺纹面自患儿腕关节桡侧沿前臂桡侧，自阳池推向肘部曲池1 min，频率在250～300次/min，以推后皮肤不发红为佳。

4）旋揉腹部（顺时针）：患儿仰卧位，医者位于患儿左侧，左手掌指关节及指间关节屈曲，虚掌握拳扣于患儿腹部神阙穴并有一定按压，以腕关节婉转回旋带动发力，左手沿掌根部、小鱼际、小指、无名指、中指、食指远端指间关节背侧、拇指桡侧、大鱼际的顺序做环转施力按压的顺时针循环揉动，频率在15～30次/min，合计2 min。注意手势手型稳定不变；腕关节旋转姿势圆滑、手掌在腹部移动流畅；每一个动作果断连续、中间间隔不停滞；整体动作要缓慢、保持一定速度恒定。

5）运腹：患儿仰卧位，医者位于患儿左侧，医者右手拇指伸直、食、中二指并拢，右手拇指与食、中指分置于腹部神阙穴水平线，主要沿神阙-肓俞-天枢-大横-带脉穴连线上，先以拇指螺纹面着力，上臂主动用力使腕关节背伸，在腹部神阙穴水平线上带动腹部组织做弧形推送至右腹侧；继以食、中指掌面在对侧着力，上臂回收使腕关节屈曲，在腹部神阙穴水平线上带动腹部组织做弧形回带，反复操作。频率每分钟15～20次，合计1 min。注意手法操作过程中医者腕关节要屈伸灵活，宜轻推送重回带、频率上稍缓、深度较浅、幅度小、力度小为主。

6）拿肚角：患儿仰卧位，医者用拇、食、中指三指深拿肚角穴5次。注意用力要由轻而重，缓慢增加，逐步深透，动作柔和而灵活。

7）按揉足三里：医者以拇指按揉足三里穴1min。注意节奏，不可过快或过慢。

8）捏脊：患儿仰卧位，医者以用拇指和食、中指指面着力，将脊背部位督脉及两侧足太阳膀胱经两侧线上的部分皮下肌肉夹持、提起，并向前捻搓，随即放松，一捏一放，沿直线反复施术6遍，以皮肤潮红为度。

临证加减：食欲不振者，加掐揉四横纹，掐5次，揉 1 min，揉法频率在 200～300次/min。

夜卧不宁者，加掐揉小天心，掐5次，揉1 min，揉法频率在200～300次/min。

治疗7 d后，由患儿家属每日清晨空腹状态下，行捏脊6遍，顺时针摩腹5 min。

2.2 对照组 口服妈咪爱（北京韩美药品有限公司生产）治疗，每次1袋，每日1次，1周为1个疗程，连用7 d。

3 疗效评价

3.1 临床疗效 参照国家中医药管理局1994年发布的《中华人民共和国中医药行业标准——中医病证诊断疗效标准》进行疗效评定。显效：治疗后排便频率＞5次/周和粪便性状基本恢复正常；有效：治疗后排便频率3～5次/周和粪便性状较前明显改善；无效：治疗后排便频率＜3次/周和粪便性状较前无明显好转。

3.2 Wexner便秘评分 Wexner便秘评分包括排便次数、排便困难难度及排便时间等8个项目，分值范围0～30分，分值越高，表示便秘程度越严重，健康人群＜8分。

3.3 复发率及不良反应 随访3个月，观察不良反应。

3.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件系统对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料采用构成比或率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为有统计学差异。

4 结果

4.1 临床疗效 86例患儿均完成治疗，无脱落、剔除。1个疗程后，治疗组总有效率（97.67%）高于对照组（76.74%）（P＜0.05），见表 1。

表1 两组患儿临床疗效比较Tab.1 Comparison of clinical effects of children between two groups

4.2 两组患儿治疗Wexner便秘评分比较 与本组治疗前比较，治疗7 d后两组患者Wexner便秘评分均有所降低（P＜0.05），治疗组明显低于对照组（P＜0.01），见表 2。

表2 两组患儿治疗Wexner便秘评分比较（±s）Tab.2 Comparison of Wexner constipation scores of children between two groups（±s）

表2 两组患儿治疗Wexner便秘评分比较（±s）Tab.2 Comparison of Wexner constipation scores of children between two groups（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.01。

组别 例数 治疗前（分） 治疗后（分）对照组 43 15.51±2.39 6.19±2.31*治疗组 43 15.86±2.43 4.26±1.71*#

4.3 不良反应及复发率 两组患儿在治疗期间均未出现明显的不良反应。随访3个月，治疗组有5例（11.90%）复发，对照组复发15例（45.45%），治疗组患儿复发率明显低于对照组（P＜0.05）。

5 讨论

婴儿“脾胃薄弱”，肠胃发育尚未成熟，正常肠道菌群未完全建立或抗生素致菌群失调，又因婴儿“生长发育需求高”“脾胃负担重”，日常纤维素摄入较少，高蛋白摄入过多，加之未形成良好的排便习惯，故而很容易发生功能性便秘。当前婴儿便秘的临床治疗仍是临床亟待解决的临床热点和难点问题。

清代儿科推拿大家骆如龙先生云：“育养小儿难事也，盖因体骨未全血气未定，脏腑薄弱汤药难施……唯推拿一法。”小儿推拿疗法完全符合现代家庭对于婴儿便秘预防和治疗的需求，因其绿色、安全、有效且无不良反应而得到广泛应用。但是小儿推拿是一把“双刃剑”，正如清代推拿大家夏禹铸先生警示“不谙推拿揉掐，乱用则添一死”。《幼科铁镜》中讲：“寒热温平，药之四性，推拿揉掐，性与药同，用推即是用药，不明何可乱推？”“凡推拿，古人以之代药”。津沽小儿推拿亦认同这种观点，因此津沽推拿代表性传承人王金贵教授倡导“用推即是用药”，认为小儿推拿诊疗技术在临床中的应用必定是基于“内治用药之理指导外治施术之法”，正如《理瀹骈文》中所讲“外治之理，即内治之理”。小儿推拿在治疗疾病的过程中，临证思维与方剂组方有异曲同工之妙，手法的处方亦如排兵布阵，使方中各穴各司其职，君臣有序，主次有别，合理搭配，避免穴位繁多，杂乱无章，以最少的穴位组方，最大限度发挥手法优化组合的临床疗效[8]。

婴儿脏腑娇嫩，形气未充，多因禀赋不足，气血亏少，或后天喂养不当，损伤脾胃，脾虚则大肠传导无力，故而导致便秘。研究发现婴儿便秘因其生理病理以及年龄特点，脾虚便秘居多[9]，多表现为大便不干，但排出不畅或欲排不出，且伴有神疲乏力之症，在治疗上宜健脾益气，行气通便。津沽小儿推拿以核心特定穴纲举目张，以腹部推拿顾护中州，形成了极具津沽特色的“用推即是用方”体系。因此该推拿穴位处方中以清大肠为君。《幼科铁镜》云：“大肠侧推虎口。……反之则为大黄枳实。”故在本方中起到泻下导滞通便的作用。以补脾土、按揉足三里为臣，健运脾胃，使气血生化有源。《幼科铁镜》云：“大指脾面旋推，味似人参白术。”《灵枢·四时气》记载：“腹中不便，取三里……虚补之。”佐以拿肚角、顺时针旋揉腹部及运腹以行气通便，拿肚角可健脾和胃，理气消滞。腹是“百病之根”，须“以动化静”。腹部按摩可以“通和上下，分理阴阳，去旧生新，充实五脏，驱外感之诸邪，消内生之百病”[10]，课题组前期研究发现腹部推拿可通过改善肠电调节结肠运动[11]。以捏脊为使，调阴阳，理气血，和脏腑，通经络，培元气。因此全方以健脾助阳化气以行气通便。

综上所述，正如《厘正按摩要术》所云：“即有痰滞食积，在回肠曲折之间，药力所不能到者，此则妙在运动，因之消化而解矣。”采用津沽健脾益气推拿法可有效缓解婴儿脾虚便秘症状，缩短排便频率，从而改善肠动力障碍，且减少复发率，值得广泛推广应用。