我国长期照护服务体系建设刍议

□ 朱震宇

面对日趋严峻的老龄化发展趋势，我国老年人长期照护被提上议事日程。以失能、半失能老年人为服务对象的长期照护服务在养老服务领域逐渐兴起，对失能失智老年人长期照护的补助和保障机制及相关政策正在逐步建立和完善。本文试就目前我国老年人长期照护服务的发展现状、尚存问题与面临挑战作初步评析，以期对建立健全我国长期照护服务体系有所借鉴。

一、发展现状

（一）老年人长期照护相关法律与政策体系建设加快。随着老龄化社会的到来，我国老年人的照护问题日益凸显，老年人照护服务逐渐得到重视。在法律法规方面，1996年颁布的《中华人民共和国老年人权益保障法》，规定老年人养老主要依靠家庭。2012年修订的《老年人权益保障法》明确提出要保障老年人的护理需求。在政策体系建设方面，2013年《国务院关于加快发展养老服务业若干意见》提出要加快发展养老服务业，开创了养老服务业的新纪元。2016年人社部《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》出台，确定在全国15个城市开展长期护理保险先行先试。为解决阻碍养老服务业进一步发展的层层瓶颈，2016年底国务院办公厅发布了《关于全面放开养老服务市场 提升养老服务质量的若干意见》，引起全国养老服务业的高度关注。民政部等13部委在2017年初联合印发《关于加快推进养老服务业放管服改革的通知》，要求进一步开展养老服务质量提升。2019年在解决主要矛盾转变的背景下，《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》要求精准对接、精准服务，明确提出建立健全长期照护服务体系。

（二）多元共担的长期照护服务体系逐渐形成。我国长期照护服务从无到有，从兜底到聚焦失能失智。长期照护服务的最初雏形，是“五保”制度中规定的对“五保”老人中生活不能自理者进行照料。经过几十年的发展，目前政府、社会、市场与家庭共同参与，逐步形成了“以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合”的聚焦失能失智老年人的长期照护服务体系。

（三）长期照护服务保障力度与社会力量参与不断加强。截至2018年，我国取消了养老机构设立许可，全国30个省份已建立老年服务补贴制度，29个省份已建立护理补贴制度。享受服务补贴和护理补贴的老年人分别达到354万和61万。从护理收益人数看，截至2017年，全国共有61.3万老年人享受护理补贴，较2015年增长了34.8万。从护理服务类型看，主要有以社区为依托的居家照护服务、社区照护服务、由养老机构或医疗机构提供的机构照护服务。从2013年至今，老年人护理服务快速发展，服务体系不断完善。

二、面临挑战

（一）长期照护保障未能形成全国统一的制度规范。我国长期照护保障仍主要以失能老年人的照护津贴制度来体现，具有较强的救助性质。保障水平大多在1000元/人/月以下的标准，个别仅有300元/人/月。目前，在长期护理保险各试点城市的方案中，对于长期护理保险保障对象的给付额度差距也较大。这是由于各地收入水平存在差距、筹资渠道各不相同、当地医保资金结余情况差异较大等多方面原因所致。且对长期护理保险筹资渠道问题，业界存在“新设第六个社保险种”和“在现有险种框架内拓宽筹资渠道”两种观点。因此在短时期内，我国长期照护保障难以形成全国统一的制度规范，长期照护政策属地化管理、资源分配不均衡的现象将持续存在。

（二）长期照护服务对象定位不准确。虽然我国长期照护服务对象定位经历了从依附型到独立型，但仍存在定位不够准确的问题。从失能的轻重程度上划分，老年长期照护服务包括老化失能照料、病残失能护理与失智老年人长期照护三类。其中，老化失能是人们无法逆转的自然规律，与医疗服务的需求有着本质区别。而目前长期照护服务与医疗服务关系一直处于界定不清晰的状态，经常混淆照护服务与医疗服务。医疗服务的目标是疾病诊治，长期照护服务的目标是生活照护。医疗服务是由医院提供的，而属于社会服务范畴的长期照护则是由老年服务机构或老年照护机构提供的。

（三）长期照护保障缺乏精准度。我国长期照护服务结构失衡，服务未完全提供给真正需要照护的失能群体。这存在两方面的原因，一是失能评估不够精准，标准不统一、不规范；二是政府对于养老机构的错位补贴加深了供需矛盾，使政府的补贴没能真正能起到促进照护服务发展的作用。

三、几点思考

（一）加强顶层制度设计，制定全国统一的长期照护保障制度。在《老年人权益保障法》《残疾人保障法》的法律基础上，制定全国统一的长期照护保障制度，主要包括两个层面：一是在长期护理保险的模式、责任分担、受益范围等问题上达成共识，将长期护理保险制度在试点的基础上逐步推广并规范化。二是在现阶段各地制度分散基础上，借鉴其他国家经验，加强相关制度的细节设计，进一步将失能评估标准统一化、服务标准统一化。

（二）优化行政管理体制，明确责任分担机制。在多元共担基础上，要优化行政管理体制，长期照护服务涉及到养老服务、医疗卫生服务以及残疾人事业等多项社会保障制度安排，民政部、卫健委、人社部等相关部门要形成统一规范的失能评估标准、护理服务标准以及专业照护机构准入标准，并据此建立社会化的长期照护服务制度体系。在具体责任分担中，进一步明确政府责任，分担比例要合理，补贴要具有合理性与精准性，防止福利刚性和有效供给不足。对于经济困难的高龄失能老人，政府要发挥兜底保障作用，同时要鼓励社会力量参与，提倡家庭的非正式化照护，给予家庭非正式化照护者一定的经济补贴。

（三）准确定位照护对象，健全长期照护服务体系。一是从学理角度看，长期照护服务对象不仅包括由于年老而导致的失能失智老人，还应该包括因病残导致失能的人群。二是要厘清普通老年生活照料服务与年老机能衰退失能失智照护、病残失能照护与医疗服务的关系，分别建立针对不同人群的服务保障体系，同时要与残疾人相关政策、社会救助相关政策进行对接。三是从我国国情来看，机构护理不是主要方向，未来老人照护的主体和主要模式应该是社区和家庭，要健全完善国家、社会、市场与家庭多元共担，以居家、社区照护为基础，机构照护为补充的长期照护服务体系。

（四）从源头抓起，加强长期照护人才队伍建设。长期照护人员人才短缺、素质不高是一个老生常谈的话题。按照国际上失能老人与护理员3：1的配置标准计算，我国至少需要1400多万护理员。实际上，全国现有养老护理从业人员仅30万，其中鉴定合格的养老护理员只有4万人，为吸纳更多人从事养老护理工作，《养老护理员国家职业技能标准（2019年版）》放宽了养老护理员入职条件，以缓解养老护理人才短缺困境。与此同时，针对教育系统的专业设置同护理人才培养的基本渠道与现实脱节的现象，目前全国各高校设置的护理专业均面向医院和临床护理，只有及少数院校设置了社区及老年护理专业。部分职业院校开设了“老年服务与管理”专业，但培养的是养老院的运营管理人员，并非护理人员。即便如此，大部分学生毕业后也并不选择养老和长期照护行业就业。因此，建议长期照护行业高素质人才的培养，要从教育源头抓起，在大专院校设置老年护理专业，为长期照护业培养高端护理人才和高级管理人才。只有有了职业化、专业化的长期照护人才队伍，照护的整体质量才能不断提升。