2例经心尖二尖瓣钳夹术的护理配合

李 鑫

（武汉亚心总医院，湖北 武汉 430000）

二尖瓣返流是最常见的心脏疾病之一，二尖瓣返流使左心系统正常的血流模式发生了改变，在左室收缩期，一部分血流从左室回流到左房，使左室射血量成比例增加，但前向血流量减少。在下一个心动周期返流到左房的那部分血流再次流入左室，导致左室负荷过度，根据Frank-Starling定律，左室每搏输出量代偿性增加。返流量大小取决于瓣口有效面积、跨瓣压差、左室收缩压的大小。因此，导致左室后负荷增加的因素如高血压、主动脉瓣狭窄可使二尖瓣返流量增加。

慢性二尖瓣关闭不全导致左心室在舒张期内容量增加，进而让总心排出量增加，以达到保证前向心排出量稳定的目的。左心室和左心房的容积增加会在一定程度上容纳下返流的容量，稳定充盈压，所以在二尖瓣关闭不全代偿期下病人进行剧烈运动也没有任何症状出现。但是如果心室和心房容量负荷始终处于在一个高压值上，左心室很可能会出现功能障碍。若病人的射血分数下降到40%以下，在这个时期，如果左心室再次出现扩张，心室充盈压上升，导致病人的病情加重，手术风险提高，并将极有可能出现肺充血和心排量的减少等症状。急性二尖瓣关闭不全患者，以左心室扩张为主，心室收缩力下降严重，易导致左心衰竭。

传统的治疗方案是采用外科开胸手术置换或成形修复二尖瓣来治疗二尖瓣返流患者。虽能达到预期目标，但外科开胸手术对患者造成的创伤很大，手术中的风险高，同时在术后的恢复时间长，对于老年患者或其他患有疾病的病人来说危险程度太高。随着微创手术技术的发展，经心尖二尖瓣夹合器（ValveClamp）逐渐取代了传统的开胸手术，通过在二尖瓣前后瓣瓣叶中点处的边-边缝合，认为制造出一个二尖瓣双出口，以达到减少二尖瓣瓣口有效面积、减轻返流程度的目的，医学上将这项技术称为钳夹术。目前较为常用的缝合技术有两种，分别为爱德华研发的Pascal系统技术和有经皮二尖瓣夹合术（MitraClip），这两种技术的主要手段都是经股静脉入路穿刺房间隔来修复二尖瓣瓣膜。相较于以上两种技术，经心尖部引入输送系统通常会在食道超声的帮助下植入二尖瓣夹子。用该方法可以有效降低损伤血管的概率，减少植入路径的长度，并无视外周血管条件制约，在食道超声的引导下直接将二尖瓣夹子放置在合适的位置。ValveClamp材料相较于传统的器械，其具有输送系统型号小、适应证广、捕获范围大、操作便捷等特点，目前已被广泛推广和使用。我院于2019年7月21日对2例二尖瓣返流患者实施经心尖二尖瓣钳夹术，现将围术期护理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者一，男性，74岁，患者于2005年3月8日在武汉亚洲心脏病医院行PCI术，2014年6月患者再次因胸闷、胸痛在武汉市普爱医院行冠脉造影提示：前降支病变加重，遂行CABG术，术后长期服用药物。2018年8月28日在协和医院住院治疗，治疗期间行心脏超声检查提示：二尖瓣后瓣脱垂并中-重度关闭不全，主动脉瓣退行性变并轻度关闭不全，三尖瓣轻-中度关闭不全，升主动脉增宽，左室舒张功能减低，建议药物治疗。2019年7月19日在我院住院，有外科指征，但患者高龄，CABG术后，二次开胸手术风险高，建议择期行二尖瓣夹合术。主要化验结果：血清谷氨酸脱氢酶测定18.20U/L，血清白蛋白37.2g/L，血清总胆汁酸12.2μmol/L，血清总蛋白57.3g/L，血清丙氨酸氨基转移酶51.0U/L，天门冬氨酸氨基转移酶45.5U/L，N末端B型利钠肽原216.00pg/ml，高密度脂蛋白胆固醇0.85mmol/L。于2019年7月21日在全麻下行经心尖二尖瓣钳夹术。

患者二，女性，71岁，患者近半年反复发作喘气，伴乏力，休息3-5分钟可自行缓解。2018年11月在当地医院查心脏彩超医生告知有“瓣膜关闭不全”。2019年7月11日在武汉亚洲心脏病医院门诊查心脏彩超：二尖瓣后瓣脱垂并重度关闭不全，三尖瓣中度返流，主动脉瓣轻-中度返流。患者为进一步治疗来我院。主要化验结果：血清尿酸369μmol/L，N末端B型利钠肽原176.00pg/ml，尿白细胞2+。于2019年7月21日在全麻下行经心尖二尖瓣钳夹术。

1.2 手术方式

将患者安排于杂交手术室进行治疗，治疗前引导患者采用仰卧位的姿态平躺在手术台上，经过全身麻醉、呼吸机辅助通气、安置好食道超声探头后开始手术。常规活力碘消毒、铺巾，左前胸第五肋间切开肋间隙，显露心包，切开悬吊心包，显露左心室心尖。根据超声提示缝荷包的适宜位置，3-0Prolene线带0.8cm*0.5cm的毛毡片于心尖部缝合双荷包，肝素化后在超声引导下，送入6F鞘管，导丝探查显示导丝方向走形可，指向二尖瓣，送入DS-16F-200引导鞘管，送入跨瓣器（KBQ-14）入左房，沿跨瓣器引导鞘管进入左房，撤出跨瓣器，经鞘管置入二尖瓣钳夹合器（ValveClamp）输送器，二尖瓣夹合器入左房后完全打开，在超声引导下将夹合器置于P2、A2脱垂部位，并使其臂与瓣膜对合面垂直，将闭合器下夹退至左室，捕获二尖瓣后收紧夹合器，撤出输送器，夹合器置入顺利，超声提示二尖瓣少量返流。遂逐步退出输送鞘管，荷包打结止血，清点纱布器械无误，逐层关胸，放置左侧胸腔引流管，返回ICU进一步治疗。

2 结 果

手术时长约为110 min，患者术中失血量约为40 mL，术后被转至ICU进行重症监护，24 h检查患者生命体征，期间呼吸机辅助通气，根据患者特性适当使用抗生素预防切口感染，并完善各项实验室检查。两例患者都于当日拔除气管插管，第二天转入心脏中心病房后拔出胸管、导尿管。两例患者均无不良反应，生命体征平稳，7月28日心电图示窦性心律，心脏彩超示瓣膜启闭活动正常。嘱7月29日可出院，心脏中心门诊定期复查，不适随诊。

3 护理配合

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理

完善术前准备，评估了解患者病史、身高、体重、传筛等情况，有针对性的做好术前准备。访视时应向患者介绍夹合术的相关知识，注意事项，此类患者大多数年龄较大，病情重，（或）伴有其它疾病，同时二尖瓣钳夹术是一项新型的介入技术，ValveClamp又是一种新器械，这些因素导致患者及家属对手术过程、安全性、近期和远期疗效会有较大的顾虑。手术医生及责任护士用视频或者画图等方式让患者及家属了解该手术过程，并详细介绍手术的目的、方法及注意事项，减轻患者紧张心理。手术室的护士也可以介绍手术室环境及大致的手术流程，使其保持良好的心态接受手术，维持生命体征的平稳，从而保证手术的正常进行。

3.1.2 呼吸功能锻炼

指导患者术前做一些呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸：吸气时用鼻子，呼气时嘴呈缩唇状施加一些抵抗，慢慢呼气的方法；腹式呼吸：以膈肌上下运动的呼吸方法；有效咳嗽：就是能够有效的咳嗽将呼吸道分泌物排出体外；吹气球锻炼肺功能等方法。男性病人术前应禁止吸烟。必要时遵医嘱吸氧，雾化吸入，改善肺功能。呼吸功能锻炼到位，也有助于患者尽早拔除气道插管。

3.1.3 健康指导

术前避免感冒，病房尽量减少陪伴、探视人员，定期开窗通风，保持室内空气新鲜。指导病人床上使用坐便器，练习床上大小便。

3.1.4 参与讨论

参与患者的术前讨论，要知道手术的相关禁忌证、合并症，手术方式及并发症的处理，做到对手术过程了如指掌，在做好常规准备的同时，对术中可能发生的特殊情况做好防范，一旦发生意外，能够迅速配合外科医生完成相应的处理措施。

3.2 术中护理

巡回护士在转接室与助护接送人员进行病人交接，核对病人信息，主动与患者进行沟通交流，并自我介绍，缓解患者紧张的情绪，将其接进手术间。入室后，协助患者去除衣物，注意保护其隐私。安装监护电极和体外除颤电极片。注意保暖，控制室温在22～24℃，湿度在40～60%，骶尾部皮肤凝胶垫保护。常规右上肢建立静脉通道，固定留置针。协助麻醉医生动脉和中心静脉穿刺，再次三方核查后，协助麻醉医生气管插管，并经口插入食道超声探头。术中严密观察手术情况，做好对突发事件的急救准备。

洗手护士提前三十分钟上台整理器械，按照手术医生的要求提前准备好术中需要使用的物品。3/0Prolene带0.8 cm*0.5 cm的毛毡片两针，毛毡片准备6～8片。其它按照常规手术流程配合手术医生开关胸，并与巡回共同确认器械纱布针的数量。洗手护士术中也需要观察患者的基础生命体征，也要观察术者的操作，出现任何情况要第一时间做好相应的抢救准备，如紧急建立体外循环，紧急开胸等。严格无菌操作，两例患者年龄在70周岁以上，机体抵抗力相对较弱，所以洗手要严格要求自己及手术医生的术中无菌操作。

3.3 术后护理

3.3.1 管道护理

手术后可以通过留置的各类管道来判断患者的病情，但该过程需要落实管道护理和管道检测。中心静脉置管、左侧胸腔引流管、有创血压监测置管以及尿管，以上四种导管观察时间为1 h/次，该观察过程中需要确保这些导管的稳定和畅通，并检查导管和人体穿刺处有无出现血液渗出的情况。动脉血压的监测可以随时保证零点校对和血压监测值的准确性，由此来监控和防止导管拥堵或滑落；持续观察胸腔引流管当中液体的量与形态，医护人员需要用肝素盐水每4小时对该导管进行冲洗，保证导管的畅通；尿管主要是观察患者的心肾功能有无出现异常。2例患者均无异常，并成功拔除所有导管。

3.3.2 疼痛的管理

术后常规给予镇痛泵，微创类的手术切口，在关胸壁前在胸大肌内及肋间隙注射稀释的盐酸罗哌卡因，可以有效缓解，患者术后胸壁的疼痛感。

3.3.3 并发症的预防护理

①ValveClamp脱落/移位、二尖瓣相关结构受损。在护理过程中，可能会由于术中操作方法不到位及心脏血流动力学的影响，造成患者二尖瓣夹合器脱落/移位、二尖瓣结构损伤的情况，若发生此类情况，势必会造成患者出现血栓，加重二尖瓣返流的情况。术后需要多询问患者的身体变化，并提醒采用床旁心脏彩超多次进行诊断。

②心脏填塞。在手术中需要切开心尖置入鞘管等物品，虽然在此过程中可通过荷包缝合的方式减少术中及术后出血，但有时可能会由于左室心肌收缩力强，导致期间血液流速加快，提高患者术后心尖部分渗血。若出现以上情况，极大可能造成患者心包堵塞，甚至是心脏骤停。所以在手术后还需要随时监视患者左胸腔的引流管、心率及血压等情况，一旦发生问题，便立即进行紧急床旁开胸。

③血栓。术后出现血栓主要是由于血液粘稠高凝、长期卧床或植入器械不当所致。护理人员需要在患者术后积极预防血栓，其预防的方式包括引导患者进行一定程度的身体活动，给患者采取保暖措施，适量补充水分，在必要时为患者提供抗凝药物等。

④呼吸系统相关的并发症。术后尽早拔管是预防呼吸系统相关并发症的首要措施，在病人还不能拔管的时候，要合理使用呼吸机，要合理把握吸痰指征，保证慢慢恢复患者自身的呼吸系统功能。拔管后，要密切观察患者的生命体征，如有缺氧或其它情况要及时告知医生，并做出相应的措施。术前也要患者做好恢复呼吸系统相关功能的锻炼，如有效的咳嗽、咳痰，腹式呼吸等。

⑤感染。两例患者年龄都超过70周岁，机体的免疫力还是相对较差的，所以要保证术中无菌操作的质量。同时，术后尽早拔除各类管道，对预防感染具有积极的作用。术前需要常规使用抗生素，术后也要积极运用抗生素。早进食，早活动等措施对预防感染也有一定的积极作用。

3.3.4 出院指导

嘱患者低盐低脂饮食，戒烟限酒，适当运动，避免劳累及情绪激动，保持大便通畅，控制血压、血糖、血脂，坚持服药，定期复查，不适随诊。

4 小 结

对中重度二尖瓣返流患者经心尖入路行二尖瓣钳夹术，术后患者二尖瓣返流情况及心功能得到改善。但该项技术和仪器还未完全在我国推广开来，并且该方案的远期疗效还需要进一步进行观察。经心尖二尖瓣钳夹术手术流程相对常规开胸手术，难度系数较小，但考验护士的预防风险的能力，还是需要护士能够有效预防各类风险，保证患者的安全。这两例患者术后一个月复查结果良好，无不良情况发生。