庄礼兴教授针灸中药并用治疗小儿周围性面瘫经验缬要

广州中医药大学第一附属医院 广州 510405

小儿面瘫是儿科常见病之一，主要表现为面部表情肌功能障碍，如口角歪斜、患侧眼睑闭合不全、额纹及鼻唇沟变浅等，多于患儿嬉笑哭闹时发现[1]。现代医学称此为“周围性面神经麻痹”，目前发病机制尚不明确，大多认为可能与病毒感染、环境气候变化、免疫力低下、机体非特异性炎症等因素有关[2]。诸多致病因素引发面神经血管及其周围组织的缺血、炎症、水肿，以及面神经的受压、变性、损伤，最终导致面神经功能障碍而发病。近年研究提示我国面瘫发生率为0.2%～0.3%[3]，而小儿面瘫亦不在少数，西医通常主张在疾病早期采用糖皮质激素治疗，但易导致肥胖、内分泌紊乱等激素不良反应，且部分患儿在治疗后仍遗留一定程度的面部不对称[4]。中医认为，小儿面瘫多属本虚标实，因小儿本为稚阴稚阳之体[5]，脏腑娇嫩，形气未充，络脉空虚，若调护不当，风寒之邪常乘虚而入，以致气血阻滞，筋脉失养，肌肉弛缓不收，故发为面瘫[6-7]。

庄礼兴教授为广东省名中医，全国中医学术流派“靳三针疗法流派传承工作室”负责人，师从针灸名家靳瑞、司徒玲等，勤思笃行，尊古创新，继承并进一步发展了“靳三针”疗法[8]，从医30余年以来，逐渐形成了自己独特的学术思想和诊病思路，临床擅长神经系统疾病、痛症及部分疑难杂症的针灸治疗。对于小儿面瘫，庄师结合针刺、艾灸及中药诸法，收效甚佳，现将其经验总结如下。

1 远近结合取腧穴

庄师治疗小儿面瘫的局部取穴主要以 “靳三针”为指导，选取“面瘫针”，第一穴组为翳风、地仓颊车互透、迎香，以治口角歪斜；第二穴组为阳白、太阳、四白，以治眼睑闭合不全[9]。其中，翳风属手少阳三焦经，可疏风通络止痛，尤其适于各种外感风邪之证，从现代解剖角度而言，此穴深处正是面神经出颅的茎乳孔，故为主治面神经麻痹的要穴；地仓、颊车，均属足阳明胃经，地仓挟于口角，颊车位于咬肌隆起处，二穴相透，疏通面部经气，正治口角歪斜；迎香，位于鼻旁，既为手阳明大肠经的终止穴，又为手足阳明经的交会穴，所谓“经脉所过，主治所及”，故善治颜面诸疾；阳白、太阳、四白，三穴位于眼周，充分发挥腧穴的近治作用，疏调眼周经气，促进眼睑闭合。靳三针疗法乃全国名老中医药专家、岭南针灸名家靳瑞教授所创，而面瘫针是“靳三针”组方之一，取穴精专，平中见奇，疗效确切[10]。《灵枢·经筋》云，“足阳明之筋……颊筋有寒，则急引颊移口”“足之阳明……筋急则口目为噼”，故远端取穴以阳明经为主。因小儿面瘫多由气血不足，络脉空虚，卫外不固，风寒之邪乘虚而入引起，而阳明经多气多血，且合谷为手阳明大肠经之原穴，足三里为足阳明胃经之合穴，均为治疗面瘫的要穴[11]，因此针刺健侧的合谷、足三里，以达到采健补患、益气养血、扶正祛邪的目的。

2 半刺、毛刺为针法

基于小儿生性好动、容易哭闹、配合度差的特点，庄师提出小儿面瘫的针刺手法当采用毛刺、半刺之法。此法源自《灵枢·官针》“毛刺者，刺浮痹皮肤也”“半刺者，浅内而疾发针，无针伤肉，如拔毛状，以取皮气，此肺之应也”，简而言之，即浅刺针，快出针，不强留。如部分小儿愿意积极配合，可浅刺留针，效果更佳。因小儿感邪多在皮肤腠理，邪尚在表，深刺反而容易伤及肌肉筋脉，甚则引邪入里，故取毛刺或半刺，主要作用是宣泄浅表邪气，激发小儿经气，以达祛风散寒之效。临床研究发现，半刺不留针与常规针刺留针疗效相当，且操作简单，治疗时间短暂，能减轻患儿及家属的恐惧感，避免滞针晕针等意外发生，值得推广运用[12]。

3 独取督脉用灸治

小儿面瘫多因患儿素体虚弱，气血不充，脉络空虚，风寒外袭所致，正如《小儿卫生总微论方·中风论》所载：“小儿血气柔弱，肌肤脆薄，若寒温失度，则皮肤开为风邪所中……中风口眼歪斜者，由风邪入于颔颊之筋，其脉偏急，故令口眼歪斜。”[13]所谓虚则补之、寒则温之，故临床中庄师尤其重视灸法的运用，并根据《奇经八脉考·督脉为病》所云“脊强者，五痓之总名……诸药不已，可灸身柱、大椎、陶道穴”[14]，提出对于筋脉拘急的一类痉病，可取督脉上的身柱、大椎、陶道三穴进行施治。大椎穴，隶属督脉，是手足三阳经与督脉的交会之所，为诸阳之会，统领诸阳，灸之可激发机体阳气，抵御外感之邪。而陶道、身柱穴亦为督脉之脉气所发，分别位于第一、第三胸椎棘突下，均属督脉，上通脑髓，内应肺腑，灸之具有理肺气、补虚损的功效。清代针灸名家吴亦鼎尤其强调灸法治病的重要性，并在其灸法专著《神灸经纶·卷之一》中指出，“夫灸取于火，以火性热而至速，体柔而用刚，能消阴翳，走而不守，善入脏腑。取艾之辛香作炷，能通十二经，入三阴，理气血，以治百病，效如反掌”[15]，对后世倡导灸法之应用具有重大意义。因此，取督脉的身柱、大椎、陶道三穴悬灸治疗小儿面瘫，不仅操作安全、简便，而且能够温阳散寒、祛风解痉，从而达到通经络、理气血及扶正强身的目的。

4 分期论治服中药

所谓“邪之所凑，其气必虚”，面瘫虽由风寒外客所致，但头面为诸阳之会，颜面部亦为手足三阳经汇合之所，气血本就旺盛，不易受外邪侵犯，唯当患儿气血不充、络脉空虚时，风寒乘虚而入方可致病。因此，庄师提出中药治疗小儿面瘫当分期论治，注重祛邪与扶正相结合。在急性期（一周以内）应以祛风散寒、解痉通络为法，以牵正散为主方，其中白附子为君药，可祛风通络、温经散寒，但宜先煎久煎，嘱家长先煎半小时，并佐以虫类药僵蚕、全蝎，取其擅长走窜之偏性，旨在搜剔留滞于经络的风寒之邪，发挥祛风解痉通络的功效。而在恢复期（一周以上）则重在益气通络，方以补阳还五汤为主加减，因小儿本为纯阳之体，不宜大补元气，重用黄芪反而容易造成经络壅滞，故应以五指毛桃代之。五指毛桃为药食同源的岭南名药，又名“南芪”，补气兼能行气，且久服不显温燥，同时佐以赤芍、川芎、当归、地龙等行气活血之品，恰与面瘫恢复期气血瘀滞的病机相应。二方配合，祛邪不伤正，扶正不敛邪，共奏祛风通络、补气活血之效。

5 经典验案

5.1 验案一 患儿，男，3岁半，2019年2月25日初诊。家长诉患儿2天前坐车吹风受凉，次日晨起发现其口角向右歪斜，遂至我院针灸科就诊。症见：患儿神清，精神一般，口角向右歪斜，偶有口角流涎，左侧眼睑闭合不全，无发热恶寒、言语不清、味觉减退、听力下降等，纳眠可，大小便正常。舌淡红，苔薄白，脉浮数。专科查体：双眼球活动自如，左侧眼睑闭合不全，左侧额纹、鼻唇沟变浅，鼓腮漏气，伸舌居中，左侧乳突区无压痛、耳廓未见疱疹及疼痛，四肢肌力、肌张力正常。病理征：霍夫曼征（-）、巴宾斯基征（-）。 西医诊断：特发性面神经麻痹；中医诊断：面瘫（风寒阻络证）。治则：祛风散寒、解痉通络。治法：（1）针刺：取穴左侧迎香、翳风、地仓、颊车、阳白、太阳、四白，右侧合谷、足三里，以毫针浅刺0.5寸，行快速捻转、平补平泻手法，不留针，隔天1次，一周3次。（2）灸法：艾条悬灸督脉，取穴身柱、陶道、大椎，每穴5～10min，以局部皮肤潮红为度，隔天1次，一周3次。（3）中药内服：以牵正散为主，具体处方如下：白附子5g（先煎），僵蚕3g，全蝎3g，甘草3g。 共3剂，隔日一剂，饭后温服。

2019年3月4日复诊。治疗3次后患儿左侧眼睑可完全闭合，口角向右歪斜较前明显改善，左侧额纹、鼻唇沟对比健侧稍浅，余无不适。中药在原方基础上加予补阳还五汤，其中黄芪以五指毛桃代之。处方：五指毛桃15g，赤芍5g，川芎5g，当归5g，地龙3g。 共3剂，服法同前。继续治疗1个疗程（3次）后患儿痊愈，未遗留口角歪斜、眼睑闭合不全等，随访半年未见复发。

按语：本例患儿辨病属“面瘫”，辨证为“风寒阻络”，病性属本虚标实。庄师认为患儿由于本身气血未充，络脉空虚，卫外不固；加之照护欠佳，外受风寒，邪气乘虚而入，阻滞左侧面部经络，颜面筋脉肌肉失于濡养，而见面瘫诸症。因此，对于本病，针刺选穴以“面瘫针”为主，旨在祛风散寒、疏通面部经气，配穴取健侧合谷、足三里，均为多气多血之腧穴，巧用巨刺，以右治左，目的在于益气养血，补其患侧不足。此外，选取督脉的身柱、陶道、大椎三穴进行悬灸，可温阳散寒、扶正强身，改善患儿预后。中药方面，庄师强调分期论治，早期“急则治其标”，以祛风散寒、解痉通络为法，以牵正散为主；后期“缓则治其本”，扶正祛邪相结合，以益气通络为主，加予补阳还五汤，并重用五指毛桃，补气兼能行气，药简力专，方证相合，综合施治，故取得良好疗效。

5.2 验案二 患儿，女，约1岁半，2019年6月17日初诊。家长于患儿晨起哭闹时发现其口角向左歪斜，且睡时右眼闭合不全，遂急至我院就诊。症见：患儿时有哭闹，口角向左侧歪斜，伴口角流涎，右侧鼻唇沟、额纹稍变浅，舌红，苔薄白，脉浮。专科查体：年龄较小未能配合。西医诊断：特发性面神经麻痹；中医诊断：面瘫（风寒证）。治则：祛风散寒、解痉通络。治法：（1）针刺：取穴右侧迎香、颊车、太阳、四白，左侧合谷，毫针浅刺0.5寸，速刺不留针，隔天1次，一周3次。（2）中药内服：以牵正散为主，具体处方如下：白附子5g（先煎），僵蚕3g，全蝎3g，甘草3g。 共3剂，隔日一剂，水煎至150mL，分3次饭后温服。经针刺治疗3次，1周后复诊，患儿已恢复如常，嘱患儿家长加强养护，注意保暖。

按语：小儿晨起面瘫多由于夜间睡卧失于保暖，外受风寒所致。本例患儿年龄较小，容易哭闹，难以配合长时间治疗，故以速刺不留针为主，取穴宜少而精，中药则以牵正散内服，祛风、散寒、解痉，急则治其标。小儿本为纯阳之体，自我恢复能力较强，加上针药结合，通经络、散风寒，标本兼顾，故治疗1周即收良效。

6 结语

周围性面瘫是以口角歪斜等面部表情肌功能障碍为主要特征的一种常见病、多发病，目前发病率呈现逐渐上升的趋势[16]。因小儿的年龄、体质及群体特殊性等方面不同于成人[17]，临床上小儿面瘫治疗方案的选择常陷入难题。大量研究表明，针灸可有效改善面瘫症状、促进表情肌的功能恢复[18-19]，且早在《灵枢·逆顺肥瘦》就记载：“婴儿者，其肉脆、血少气弱，刺此者，以毫刺、浅刺而疾拔针，日再可也。”因此，吾师庄礼兴教授勤求古训，继承创新，临证治疗小儿周围性面瘫常选取“面瘫针”为主，采用半刺、毛刺之法，浅刺不留针，并取督脉的身柱、陶道、大椎三穴悬灸，重在温阳扶正，增强小儿体质。此外，考虑到小儿年幼，喜爱哭闹，不易长期配合针刺治疗，故提出联合中药辨证分期论治，早期祛邪应速，后期固本宜缓，如此标本兼顾，每获良效，值得临床进一步推广。