外科医生参与新型冠状病毒肺炎援鄂救援队抗疫工作体会

施赟杰 王颢,2

2019年12月以来，湖北省武汉市出现了新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）疫情，该病起病隐匿，传染性强[1]；主要通过呼吸道飞沫传播，亦存在通过密切接触、粪口、气溶胶途径传播[2]。2020年2月11日国际病毒分类委员会（ICTV）将该病毒命名为严重急性呼吸综合症冠状病毒2（SARS-Cov-2）。疫情发生以来，全国医疗卫生系统广大医务工作者义无反顾奔赴抗疫第一线。医疗队主要包括呼吸、感染、重症、护理等方面的医务人员，同时无数外科医师也纷纷主动请缨加入到抗疫前线，其中包括神经外科、胸外科、普外科等专业领域。外科医生具有优秀的围手术期临床管理基础和过硬的专业知识技能，能够应对各种突发急症，并采取相应诊断和治疗措施。并且能快速适应感染病区工作环境和在隔离区较长时间的工作强度。本文结合援鄂救援队外科医生参与抗疫工作体会和相关文献进行总结，为新型冠状病毒肺炎防疫期间的广大医务工作者提供一些新的启发。

一、优秀的外科医生首先也是合格的内科医生

外科医生具有丰富的围手术期管理经验，能够与呼吸、重症、感染等专科医生合作，针对COVID-19患者的救治特点，独立进行患者管理。在以往的临床工作中，外科医生术前需通过内科知识全面严格评估患者对麻醉和手术的耐受情况，尤其是呼吸和循环功能。老年患者常常合并有高血压、冠心病、脑血管疾病、糖尿病、肺部支气管疾病等基础疾病，有的患者同时伴有两种或两种以上合并症。对于此类患者，外科医生在术前就需要采取相应的处理措施，比如老年人常见的呼吸系统疾病，慢性支气管炎、肺心病等，术前需准确评估患者肺功能情况，加强患者肺功能训练，敦促戒烟，拔管前应尽量清除呼吸道分泌物，术后给予常规雾化吸入。对于术后发生的各类并发症，外科医生同样需要有扎实的内科基础进行处理。比如肺部感染就是老年手术患者常见和危险的并发症，术后应密切观察患者病情，指导患者深呼吸及排痰，术后给予持续低流量吸氧，常规雾化吸入等。严重的肺部感染如果未得到有效控制，会发展成为重症肺炎，导致急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的发生，甚至多器官功能障碍（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。这与COVID-19导致的重症肺炎相似，并且治疗原则相同。

重症肺炎合并ARDS临床表现主要为患者的低氧血症，病情发展速度较快，有较高的死亡率，为了降低疾病导致的死亡，需要在疾病发病的早期给予患者及时、高效的治疗，控制病情发展[3]。及时评估重症患者接受高流量鼻导管或者无创通气后呼吸窘迫和低氧血症是否缓解，当无法缓解时，应协同麻醉或重症医生进行气管插管和小潮气量的有创通气。对于严重ARDS患者，应当尽快考虑体外膜肺氧合（ECMO）。所以，优秀的外科医生在平时围手术期临床工作中已经积累了丰富的重症肺炎管理经验，能够对每一位COVID-19和重症患者进行合理、科学地救治。

二、多学科治疗（multidisciplinary team，MDT）模式在COVID-19救治中的作用

MDT作为一种新型治疗模式，其主要依靠内科、外科、影像科、病理科、护理部等医务工作者，借助不同专科的知识、技术、设备，针对某一复杂疾病进行讨论，为患者制定出规范化、个体化的最佳治疗方案，继而由相关学科单独或多学科联合执行的一种诊疗措施[4]。MDT模式在外科领域发挥着重要作用，其优势[5]主要在于：①合作性；②平等参与性；③讨论高质量性；④多学科融合性；⑤患者获益性；⑥教育性。以笔者所在的结直肠外科领域为例，约25%[6]的结直肠癌患者会同时发生肝脏转移，起初因为治疗手段的缺乏，肝转移患者中位生存期仅为5个月[7]；随着包括MDT在内的治疗模式和技术的发展，结直肠癌肝转移患者在经过手术治疗在内的综合治疗后，5年生存率上升至40%以上[8]。2013年，MDT模式写入我国《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（V2013）》，指南建议所有肝转移患者均应接受MDT治疗模式[9]。

传统观念认为在COVID-19一线进行救治的医务人员主要为呼吸内科、感染科和重症医学科专业，但实际几乎包含了医学各个学科，除上述学科外还包括心内科、消化内科、神经外科、普外科、胸心外科等，且多数具有丰富的临床经验，这为COVID-19患者进行MDT讨论提供了条件。COVID-19患者分为4型，随着病情加重，伴发多器官功能损害的可能性增加[10]。危重型COVID-19患者可能继发全身MODS，需要各专科医生应用专业知识和技能通过MDT模式进行救治，包括麻醉科医生行气管插管，耳鼻喉科医生行气管切开（部分医院呼吸科或重症医学科医生亦可胜任气管插管或切开等操作），肾内科医生为尿毒症患者进行透析治疗，心内科医师参与心衰诊治等。同时，外科各个领域的医生也在MDT团队中发挥着重要作用。比如，肛肠外科医生参与进行肛拭子取样和肠镜检查，胸外科医生对COVID-19继发气胸患者进行会诊；神经外科医生对伴发神经症状患者进行脑脊液穿刺检查等。加强多科协作，强化医护协同，确保精准施治。

三、COVID-19患者合并普外科疾病的诊治

作为普外科医生，需积极对COVID-19患者出现的外科急腹症症状进行鉴别和治疗。腹泻是COVID-19患者较为常见的症状，而腹痛也非罕见。首先需了解患者病史，通过查体和辅助检验检查，考虑梗阻、穿孔、炎症、出血等可能性。肠梗阻患者往往还伴有腹胀、呕吐和肛门停止排便排气，查体有压痛、腹胀和肠鸣音亢进或者消失等体征，肠鸣音消失需考虑肠绞窄可能，实验室检验的目的旨在评估患者因腹腔内体液丢失和呕吐所导致的电解质紊乱，预防容量性休克的发生，腹部CT平扫检查为首选辅助检查，可协助确诊肠梗阻的病因，还能够定位梗阻部位，指导下一步治疗。对于持续性剧烈腹痛，全腹肌紧张，血白细胞、中性粒细胞、淀粉酶和乳酸水平升高患者，需考虑空腔脏器穿孔可能，亦需行腹部CT进一步确诊。常见的腹腔炎症性疾病病变器官固定压痛，白细胞、中性粒细胞升高，结合B超和CT检查能够确诊。消化道出血需分上消化道和下消化道，呕血以胃十二指肠溃疡最为常见，通常有溃疡病史，其次为肝硬化所导致的呕血；便血最常见的原因为痔疮出血，通过直肠指诊可以确诊。

对于上述合并普外科疾病的COVID-19患者，应以积极的保守治疗为主。肠梗阻和腹腔炎症性疾病患者给予禁食、抗感染、胃肠减压、静脉营养等治疗，如果确诊胃肠道肿瘤合并梗阻，在保守治疗无缓解的情况下，可尝试内镜下支架置入或者肠梗阻导管的置入。消化道出血，先积极进行药物止血治疗，对于保守治疗无效甚至失血性休克患者，按照抗疫期间有关急症的防护规范进行内镜及介入治疗。笔者所在病区2例腹痛患者，均有手术病史，行腹部CT检查，诊断为术后肠粘连，1例消化道大出血考虑为应激性溃疡所致，3例患者均行保守治疗后症状缓解。对于上述疾病保守治疗无效，需行急诊手术患者，应及时向医院报备，并于隔离病区完成术前准备，患者应放置于负压手术间内实施手术，同时精简手术参与人数。手术医生及洗手护士实施三级预防，麻醉医师头面部应加戴面屏防护以防气管插管及拔管时被感染。术后应对手术间进行彻底消毒，经感染管理科采样检测合格后方能再次使用[11-12]。

四、外科医生的专业素质适合对COVID-19患者进行救治

《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》[13]要求医务人员应当正确使用防护用品，采取飞沫隔离、接触隔离和空气隔离防护措施。所以，COVID-19抗疫一线医务人员通过正确地穿戴防护用品进行自我保护尤为重要。作为外科医生，熟知手术过程中的无菌无瘤原则，并在穿脱无菌衣和无菌手套方面具有丰富经验，并将这一理念运用到穿脱防护隔离用品中，更容易进入工作状态。外科医生在平时工作中，不断摸索出一些穿脱防护隔离服的经验，做到更加安全、舒适地为患者服务。如，北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心邢加迪教授[14]根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》[2]《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》[13]等文件，借鉴外科手术中无菌手套穿脱方法，提出完全无接触式穿戴手套，减少了操作中手套与防护服脱离，最大程度避免污染，降低了医护穿着防护服后压痕的几率，尤其是皮肤瘙痒的几率，并减少了脱衣时间。同时，由于长期进行长时间的大手术和经常处理手术中的突发情况，使得外科医生具有良好的身体和心理素质，所以也能更好地适应在隔离区较长时间的工作强度和更加复杂的工作环境。

五、总结

大爱无疆，多难兴邦！肆虐的疫情，对任何一个国家和人民都是巨大的考验。无论是奋战在一线的军地医务人员，还是社区干部和强大的后勤保障队伍；无论是公安干警，还是庞大的志愿者队伍；无论是华人华侨，还是自觉居家隔离的百姓，都在为抗疫工作贡献自己的力量。广大外科医生是抗疫大军中的重要力量，在抗疫一线或本职岗位上，都应该奋力战斗，共同夺取抗疫全面胜利。