激光技术在肛肠疾病中的应用进展

2020-01-07吴人杰吕英金磊许愿许曼黄晓琳陶冉蒯仂吴炯

中华结直肠疾病电子杂志 2020年3期

吴人杰吕英金磊许愿许曼黄晓琳陶冉蒯仂吴炯

激光技术自20世纪60年代兴起，在众多科学领域均有发展。至20世纪80年代，我国开始将其应用于肛肠疾病治疗。早期选用的激光以CO2与Nd：YAG为主，不过均主要使用其切割功能，将其作为一种手术工具，并未改变手术方式以及同时可能存在严重组织损伤等并发症[1]，因而逐渐被淘汰。近年来，随着环形激光、新的激光波段与激光导丝材料的出现，激光技术产生多样化的功能，可用于治疗不同的疾病，达到微创治疗的效果。同时，在肛门功能完整性与疼痛最小化日益得到重视的趋势下，激光技术作为一种新的手术方式被重新引入肛肠外科手术领域。现将几种常见肛肠疾病的激光治疗进展综述如下。

一、痔病的激光治疗

2005年，王东等[2]首次将半导体激光技术引入痔病的治疗。其激光参数设置为：波长810 nm、功率3 w。在此基础上逐渐发展为激光消融术（laser hemorrhoidoplasty，LHP），它的原理是将半导体导丝头端置于痔核中央，向前方释放出扇形激光，产生的光热效应阻断封闭痔静脉丛，将直肠黏膜及黏膜下层固定至肌层，进一步产生纤维化及组织重塑，使痔核不断缩小，达到消融的目的[3]。而另一种激光术式——痔激光术（hemorrhoid laser procedure，HeLP），是在超声介导下，通过激光穿透黏膜，使黏膜下的血管收缩，阻断血供，从而缓解内痔的便血症状[4-5]。

在经过LHP或HeLP后，88%～97%的患者表示症状有了明显改善[2，4-11]。Maloku等[12]于2014年报道称，LHP与传统痔切除术相比，在减少手术时间和术后早期疼痛上差异有统计学意义（P＜0.01）。此外，激光治疗痔病在减少术后疼痛与出血方面均好于传统痔切除术[13]。De Nardi等[14]于2016年的报道也符合上述观点。该研究针对2012年至2014年的51名Ⅱ～Ⅲ度的痔病患者在接受激光治疗后的随访中发现：出血和疼痛评分在术后3、12、24个月均有明显的降低。在随访两年之后，出血的治愈率为96.7%，所有患者疼痛感消失，脱垂的治愈率为76.9%。Jahanshahi等[11]也在一项短期临床观察中提到，激光治疗痔病的优势在于更短的手术时间、更少的疼痛与出血、快速的愈合、没有术后肛门狭窄以及较低的复发率。

然而，大多针对LHP或HeLP的文献的术后随访时间在6个月至1年，超过2年的较少。Faes等[3]进行了平均时间5.4年的随访，短期随访中9/50例患者（18%）发生术后并发症，依据Clavien-Dindo外科手术并发症分级[15]，其中3例Ⅲb级（2例肛瘘，1例排便失禁），1例Ⅲa级（肛周血栓形成）和5例I级（1例肛周血栓形成，2例肛周湿疹，1例局部出血，1例肛裂），长期随访复发率为34%（15/44例患者），中位复发时间为21个月（3～72个月）。比起早已成熟的传统痔切除术（长期复发率1.49%[16]），其长期复发率明显增高。将其与其他微创手术相比，多个长期单中心研究与系统回顾研究提示痔上动脉结扎术（hemorrhoid artery ligation，HAL）与胶圈套扎术（rubber band ligation，RBL）的长期复发率分别为11%～30%与16%～37%[17-25]，吻合器痔固定术（stapled hemorrhoidpexy，SH）的长期复发率为39%左右[26]，总体上长期复发率较为接近。

LHP和HeLP作为治疗痔病的新术式，与传统术式相比，其优势在于手术时间更短，疼痛与出血更少，患者能更早地恢复工作与其他社会活动。而其长期复发率与其他微创手术相比较为接近。

二、肛瘘的激光治疗

2011年，Wilhelm等[27]在德国首次对肛瘘患者进行肛瘘激光闭合术（FiLaC™），术后治愈率为9/11（81.8%），其激光参数设置为：波长1 470 nm、功率13 w。术中并非完全切除瘘管，而是将激光脉冲直接作用于瘘管本身，在瞬间达到能量的有效蓄积，激光发射环状能量、作用均匀，进而使瘘道组织气化或微碳化、收缩与闭合。2014年有研究使用15 w功率、1 470 nm波长激光对50例肛瘘行肛瘘激光闭合术，术后治愈率82%，且术后疼痛轻微、均未使用止痛药，术后平均7天可恢复日常活动[28]。Giamundo等[29]回顾性观察研究45例采用激光瘘管闭合术治疗的肛瘘患者，初步愈合率71.1%（随访期6～46个月），长期随访证实有效。同时，该研究提出，在激光闭合术前先进行挂线对瘘管治疗有积极作用。

一项对于1 245例患者在内的治疗肛瘘的新括约肌保留术的回顾性研究表明：视频辅助肛瘘治疗、肛瘘内口闭合夹（otsc）、激光闭合术（FiLaC™）在6至69个月不等的随访时间中，短期（＜1年）治愈率为64%～100%，其中FiLaC的治愈率为64%～82%。临床报告的术后并发症少，即三种术式对于肛瘘的治疗似乎都是安全可行的选择，短期的治愈率是可以接受的[30]。

一项长达五年的激光闭合术（FiLaC™）治疗肛瘘的临床研究表明：分析了117名患者在25.4（6～60）个月的中位随访期中，轻微的肛门溢液和气体失禁占1.7%，1例并发肛周脓肿（0.8%），一期愈合率为75/117（64.1%），腺源性肛瘘为63.5%，克罗恩肛瘘为69.2%；研究结束时瘘管的总体愈合率为103/117（88.0%），腺源性肛瘘为85.5%，克罗恩肛瘘为92.3%。该研究表明，括约肌间型瘘管的一期手术成功率明显较高，且一期和二期手术愈合率不受年龄、性别、是否存在克罗恩病、先前手术次数和是否使用黏膜瓣推移来关闭内口等因素的影响[31]。

国内一项纳入25例患者的激光闭合术（FiLaC™）治疗肛瘘的回顾性研究表明：在11（4～20）个月的中值随访期中，19例术后愈合；15例术后出现伤口疼痛，10例术后出现伤口渗液，5例术后出现伤口渗血，4例术后出现肛门坠胀，无患者出现伤口感染和术后尿潴留；内口处理分别采用激光闭合、缝合、切除三种方式，术后有6例瘘管未闭合，2例复发；VAS评分结果显示有10例患者术后VAS评分为0，术后当天中位VAS评分为2（0，6）分，术后第1天为2（0，4）分，术后第3天为1（0，2）分，术后第5天为0（0，1）分；无一例患者出现术后肛门失禁[32]。

FiLaC为肛瘘的治疗提供了一种新的保留括约肌术式，具有即使手术失败亦不影响后续术式选择的优点。其意义在于：在保证一定治愈率的基础上，显著减少对肛门功能的影响并且在远期复发后显著减轻对再次手术操作的影响；但手术成败和瘘管成熟度、瘘管长度与内径（光纤直径为1.8 mm，激光穿透深度限于2～3 mm，瘘管内径过于粗大，管壁上皮组织灼烧不全影响疗效）、激光参数设置（波长选择1 470 nm；功率宜选择12～15 w）、光纤牵拉速度（宜控制在每6～10秒退管1 cm，保证均匀灼烧瘘管）、内口处理与否等因素息息相关[33]。

三、藏毛疾病的激光治疗

2016年，Dessily等[34]报道在比利时首次使用半导体激光导丝治疗藏毛囊肿，成功率为87.5%（35/40），复发率为2.9%（1/35）。平均随访时间为234天（92～316天）。其激光参数设置为：波长1 470 nm、功率10 w。其原理是导丝头端释放的能量破坏窦道的上皮组织，使窦道收缩闭合。Georgiou等[35]于2018年提出藏毛疾病激光治疗术（pilonidal disease laser treatment，PiLaT）具有安全、易于操作、几乎无痛且高效的优势。该前瞻性研究随访时间1年，包含60名患者，55人治愈，4人未愈，1人在5个月后复发。去除拒绝再次干预的患者之外，所有失败案例都通过第二次激光手术成功治疗，总体患者满意度达到98%。同年，Pappas等[36]提出了藏毛窦激光疗法（sinus laser therapy，SiLaT）。首次治疗愈合率90.3%（214/237），中位愈合时间为47天（范围30～70天）；为第一次治疗失败的患者提供第二次治疗，成功率为78.3%（18/23）；手术持续时间为20至30分钟，伤口感染率为7.2%（17/237）。

目前关于激光治疗藏毛疾病的研究较少。其优点主要在于相对无创伤并且几乎不影响患者继续工作。目前尚不清楚采用激光技术是否可以降低复发率[37]。因此，需要进一步的随机试验来阐明激光技术在治疗藏毛疾病中的作用。