陈华教授祛风涤痰法治疗小儿咳嗽变异性哮喘经验浅析

浙江中医药大学 杭州 310053

陈华教授、主任医师为浙江中医药大学硕士生导师，浙江省名中医，全国第三批优秀中医临床人才，全国第四批老中医药专家学术经验继承人，全国首届百名杰出女中医师。陈师从事中医临床、教学及科研工作30余年，擅长治疗各类呼吸系统疾病，尤其是支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性咳嗽等，临床疗效颇佳。咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA），是以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的特殊类型哮喘[1]，多见于小儿，目前西医治疗可缓解咳嗽症状，却难以根治。陈师认为外邪引动伏风顽痰致使风痰搏结、肺失宣肃为CVA的主要病机，临证以祛风宣肺、涤痰止咳为治疗大法，并结合小儿体质、疾病症候，因时、因地制宜，分期论治用药，屡屡获效。笔者有幸随师侍诊，受益良多，现将经验总结如下。

1 概述

CVA是以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的特殊类型哮喘，或可称其为“只咳不喘”的不典型“哮”[1]。研究证实，在我国儿童慢性咳嗽病因的研究中，CVA占据首位[2]。研究证实，本病与典型哮喘（typical asthma，TA）在发病机制上极为相似，气道高反应和小气道功能障碍是CVA和TA的共同特征，如果不加干预，30%～54%的CVA患者最终可发展为TA[3]。因此，早期诊断与治疗对改善CVA的预后起着至关重要的作用。

CVA在中医儿科学中无系统论述，根据其临床表现，可将其归至“咳嗽”范畴。因其应用普通止咳药物疗效不佳，王烈教授最早提出“哮咳”病名，开创了以哮论治久咳的先河[4]。汪受传教授认为本病与风邪密切相关，将本病命名为“风咳”，从风论治获得良好疗效[5]。

目前西医临床治疗CVA以吸入性糖皮质激素、支气管扩张剂、白三烯受体拮抗剂等为主要治疗手段，能够一定程度上缓解咳嗽的临床症状，却较难从根本上完全控制发病。中医药防治CVA具有独特优势，陈师结合多年临床经验，运用中医手段对本病进行防治，收到良好的疗效。

2 病因病机

小儿属稚阴稚阳之体，形气未充，脏腑娇嫩，脾常不足，饮食稍有不节极易伤脾；加之江浙一带气候多湿，饮食多肥甘厚腻，易生痰湿，致湿阻脾胃，脾失健运，水湿停运聚而成痰。小儿肺常不足，肺脏娇嫩，气不布津，津液凝聚易致痰饮内伏。若小儿素禀肺气不足、卫外不固，脾气不足、土不生金，肾气不足、纳气失职，则易感风邪，正气无力驱邪外出，外风难解，久则潜于体内，形成伏风[5]。小儿卫外不固，易感外邪，其中又以风邪为首，外邪首犯于肺，引动伏风顽痰，风痰搏结，交阻气道，肺失宣降，而致咳嗽迁延难愈，咳喘反复发作。

因此，本病多见虚实夹杂，患儿肺脾不足，内风痰饮留伏，外邪犯肺引动伏邪致病；同时基于小儿病理生理特点，又可夹滞、夹瘀等，故陈师认为，风痰内伏肺络是本病咳嗽长期不愈和逐渐发展为TA的病理基础。

3 分期辨治

陈师临证认为风痰伏肺、肺失宣肃为CVA基本病机，以祛风宣肺、涤痰止咳为治疗大法贯穿始终，根据病程不同阶段又有侧重，早期疏风驱邪为先，中期涤痰宣肺为主，后期重视顾护脾胃、培土生金以杜生痰之源。

3.1 早期疏风驱邪为先 本病有迁延不解的特点，盖因患儿禀赋较常人不足。肺气亏虚、卫外不固则易感外风，脾气亏虚、土不生金则难御风邪，肾气亏虚、纳气失职则风邪易着[5]。一旦小儿外感风邪，风邪首犯于肺，内伏于里，致使肺宣降失司，气机受阻，肺气上逆而咳。风邪不驱，肺气不宣，则咳嗽难愈，因此疏风驱邪为治疗本病关键的第一步。

3.2 中期涤痰宣肺为重 肺感外邪，失于宣降，气不布津，津液凝聚成痰；脾胃亏虚，健运失司，水液聚湿成痰。痰饮内蕴，与伏风胶着于肺，风因痰着、痰因风动，痰难消而风难祛，使咳嗽更加迁延难愈。痰饮不豁，肺之宣降则难以得复，因此涤痰宣肺是治疗本病的重要法则。

3.3 后期培土生金为要 本病肺脾不足为本，正气亏虚，外邪易感，一旦外邪引动伏风顽痰则疾病复发，病情迁延日久又会进一步耗损正气，形成恶性循环。治疗后期，陈师注重补益肺脾使卫表得固，培土生金以杜生痰之源，从源头改善患儿体质，以免疾病反复。

4 遣方用药

陈师临证从风、痰论治CVA，以“治诸般咳嗽”[6]的止嗽散为主方。止嗽散方由紫菀、荆芥、百部、白前、陈皮、桔梗、炙甘草组成：紫菀、百部润肺降逆止咳，对新久咳嗽皆宜；桔梗宣肺止咳，白前降气化痰，一宣一降，以恢复肺之宣降；荆芥温散风邪，祛风解表；陈皮健脾行气，导滞消痰；甘草化痰止咳，兼调和诸药。此外，陈师常合蝉衣、地龙、全蝎等虫药，以加强祛风解痉之效；因风痰阻络，久病化瘀，也常少佐皂角刺、丹参、赤芍、当归等，以活血化瘀、通络止咳，由此共奏祛风涤痰止咳之功。

疾病早期，患者咳嗽反复，晨起及夜间温度较低时咳甚，受风或受凉后咳剧，酌加炙麻黄、紫苏、桑叶等疏风宣肺，其中麻黄辛温轻浮，功专宣肺，祛风疏表有奇效。中期咳嗽迁延，喉间有痰难豁，则偏重豁痰，若症见痰白质稀，舌淡红苔薄腻，为寒痰阻肺，则加桂枝、细辛、五味子等温肺散寒、化痰止咳；若咳痰黄稠，咽红而肿，大便干结，为痰热壅肺，则加射干、黄芩、瓜蒌仁、桑白皮、鱼腥草、炒莱菔子等清热化痰、宣肺通便；若咳嗽阵作，咽干，痰黏质稠不易咳出或干咳无痰，为燥痰黏肺，则加芦根、瓜蒌仁、浙贝母、北沙参、石斛等清热养阴、润肺止咳。后期咳嗽渐平，面色不华，形体消瘦，常以六君子汤加减，健脾补肺化痰，以达培土生金之效，此时若兼见大便干结、咽干、舌红少津等症，可合北沙参、麦冬、石斛、玉竹等养阴润肺。

5 病案举隅

患儿樊某，女，4岁，2019年9月12日初诊。主诉：反复咳嗽1年余，加剧1个月。患儿1年余以来咳嗽反复发作，迁延不愈。近1个月来咳嗽加剧，喉间痰鸣，以晨起、夜间咳嗽明显，活动后或饮食生冷后咳剧，曾多次就诊于市儿童医院，诊断为CVA，经孟鲁司特钠、沙丁胺醇气雾剂等治疗后，咳嗽缓解不明显。近日患儿鼻塞流清涕，晨起喷嚏频频，咳嗽阵作，喉间有痰，咳痰欠畅，纳食欠佳，晨起口气较重，大便每日一行，成形。刻下：咽轻红肿，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，舌淡红、苔白根稍腻，脉浮数。西医诊断：CVA；中医诊断：小儿CVA（风寒袭肺）。治拟祛风散寒、宣肺止咳、消积化痰。方用止嗽散合麻黄射干汤加减：蜜紫菀6g，荆芥6g，蜜百部6g，白前6g，桔梗6g，苦杏仁6g，浙贝母6g，酒地龙6g，姜半夏6g，炙麻黄3g，紫苏叶6g，细辛2g，射干6g，炒鸡内金9g，焦六曲6g，炒麦芽12g，炙甘草3g。共7剂，每日1剂，水煎服，嘱饮食有节、添衣保暖。

2019年9月19日二诊。患儿药后咳嗽渐平，遇风偶有咳嗽，喉中有痰，鼻塞流涕已除。胃纳略增，大便隔日一行，偏干，舌红苔薄白腻，脉细数。治拟原法续进，上方去炙麻黄、细辛、焦六曲，加皂角刺9g、蝉蜕4.5g、陈皮6g、炒莱菔子9g。共7剂，每日1剂，水煎服。

2019年9月26日三诊。患儿药后咳嗽已平，夜间踢被子后偶有咳嗽，动则易汗出，胃纳尚佳，大便每日一行，偏干，舌淡红苔薄白，脉细数。方用六君子汤加减培土生金、补益肺脾。处方：太子参6g，茯苓12g，炒白术6g，陈皮6g，姜半夏6g，炙甘草3g，麻黄根9g，浙贝母6g，苦杏仁6g，炒鸡内金9g，炒麦芽12g，淮山药12g，北沙参9g，川石斛9g，麦冬6g。共7剂，每日1剂，水煎服。患儿药后诸症尚平，汗出渐收。原方去杏仁、浙贝续服1周。随访2个月咳嗽未再发。

按语：本例确诊为CVA，患儿咳嗽日久，以晨起、夜间咳嗽明显，遇风、冷后加重，咽轻红肿等为要点，辨证为风寒袭肺。首诊、二诊均以温肺化饮、祛风散寒、涤痰止咳为主要治则，方以止嗽散合麻黄射干汤加减。方中炙麻黄、苦杏仁配伍宣降肺气，桔梗、白前宣肺降气化痰，荆芥、紫苏叶祛风散寒、宽胸散气，射干利咽祛痰止咳，细辛温肺散寒化饮，紫菀、百部、浙贝母止咳化痰，加酒地龙祛风解痉、活血通络，蝉蜕疏风宣肺、利咽通窍，再加炒鸡内金、焦六曲、炒麦芽、陈皮等行气化食积之痰，炒莱菔子下气化痰、润肠通便，皂角刺活血散结通络。诸药合用，疗效立竿见影。三诊后以六君子汤合沙参麦冬汤加减，以补益肺脾、益气养阴，用培土生金法健脾以杜生痰之源。

6 结语

《证治汇补·哮病》言：“……内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰……”[7]顽痰胶固，深伏难豁，内风伏潜，无力外祛，风因痰着、痰因风动，痰难消而风难祛，造成本病迁延日久、缠绵难治。陈师认为，伏风顽痰为CVA的病理基础，相当于现代医学中支气管、肺慢性炎症的病理产物。大部分患儿咳嗽可伴有较明显咳痰声，部分表现为“干咳少痰”，但并非无痰。陈师认为此证风痰胶固、深伏于肺，故见干咳少痰、难以咳出，剧烈痉挛性咳嗽为其特征表现。治疗时陈师以祛风涤痰为主则，在疾病的不同阶段，对风、痰各有偏重，基于CVA的不同性质，施以温肺化痰、清热化痰、润肺化痰、宣肺化痰等不同的治法；同时根据小儿“肺、脾常不足”“肺娇易病，脾弱易伤”[8]等特点，并结合江浙地区小儿肺脾气阴不足多见，易聚湿生痰、食积的临床特征，适时予以培土生金以杜生痰之源。陈师应用祛风涤痰法治疗CVA，注重分期辨治，辨证准确，用药精当，对指导临床有较高实用价值。