基于薛雪湿热三焦辨证对新型冠状病毒肺炎传变规律的探讨

王宇皓 俞操 姚心怡 韩楚轩 王俊祺 谭增迪 王娟 沈祥峰

1.浙江中医药大学 杭州 310053 2.温州医科大学 3.杭州市儿童医院

己亥岁末，新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎）疫情突发，现已造成国内外大范围流行，人群普遍易感，死亡率高。截至2020年2月29日，我国报告累计确诊病例79 389例，累计死亡2 838例。其中湖北省和武汉市累计确诊病例分别占全国的83.55%和61.16%，是疫情防控工作的重中之重。同时，除中国外其他56个国家报告累计确诊病例5 835例，累计死亡86例[1]。对于新冠肺炎的防治，中西医学专家均积极寻找更为有效的治疗方法，其中中医治疗发挥了积极的作用。新冠肺炎属于中医温病范畴，笔者从事温病学教学、临床多年，对温病辨证颇有心得，此次疫情发生之后通过积极了解一线病情、查阅文献，并结合《新形冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》[2]（下称《第七版方案》）与目前中医药治疗新冠肺炎的情况，认为此次新冠肺炎的疾病特点与薛雪 《湿热条辨》中论述的三焦湿热病的疾病表现、传变特点相似。兹以《湿热条辨》为本，结合新冠肺炎病情，对湿热三焦辨证进行整理，并提出相关方剂治法，以希为临床提供参考。

1 湿热病起病方式和传变规律

湿热之邪最易从口鼻而入致病。薛氏[3]48认为“湿热之邪，从表伤者，十之一二，由口鼻入者，十之八九”，而《第七版方案》指出“经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径”[2]，说明新冠肺炎和薛氏湿热病起病方式颇有相似之处，亦为新冠肺炎属于温病学范畴之明证。

湿热病以水湿二字贯穿始终，而水湿之通路在于上中下三焦，故传变以三焦为主线。薛氏[3]52-53认为“湿热之邪，不自表而入，故无表里可分，而未尝无三焦可辨”，又云“湿多热少，则蒙上流下，当三焦分治”。而受到明清时期江南地区温病学派影响，薛氏同样发现湿热病可以有六经以及卫气营血之层次变化。然受限于《湿热条辨》之流传版本众多，条文之舛误遗漏不可避免，如陈建[4]认为：“从以上版本考查可见，自薛雪去世后，后世版本互异，条文数目也多有出入。”同时或因六经、卫气营血之论在当时已成为常识，故薛氏并未系统论述卫气营血之传变，而是直言其病变，如“毒邪中入营分，走窜欲泄”[3]58，故以卫气营血、六经为湿热传变之支线病变，且多为坏病。由于对新冠肺炎之传变现今尚无完整认识，故湿热之传变或可提供参考借鉴。

2 湿热主线，三焦分论

据王玉光等[5]前线观察患者临床症状的结果来看，本次武汉新冠肺炎患者早期的主要特点如下：（1）发热，多数患者以发热为主要症状，但大多身热不扬，多不伴恶寒，无壮热或烦热，也有部分病例不发热；（2）呼吸道症状，包括干咳，痰少，咽喉不利；（3）消化道症状，多数患者食欲差，甚至出现恶心、大便溏泻等消化道症状；（4）其他症状，多数患者乏力、倦怠突出，伴口干、口苦、不欲饮；（5）舌象，舌质多暗或边尖稍红，80%的患者舌苔厚腻。王玉光等据此认为此属“湿毒之邪”。林胜友等[6]通过多例临床观察指出，该病明显表现出“湿”的特点，且认为本病症状与《湿热论》中描述内容有相似之处。笔者多方参考资料，同样认为此次新冠肺炎具有湿热病的性质，故此结合《湿热条辨》之法，并结合已有的研究成果、临床表现提出对应治法方药。笔者认为《湿热条辨》湿热病之传变，主线可分初期、中期、后期三个阶段，分别对应邪在上中下三焦，且与现有新冠肺炎之证型多有符合之处，兹分述如下。

2.1 初期，邪在上焦 湿热初犯上焦，若尚不成变证，则有从湿化之“阴湿伤表”以及从热化之“阳湿伤表”，即薛氏所谓湿热所犯为“太阴阳明之表”，此期和新冠肺炎初期阶段表现有重合之处，可资参考。

2.1.1 太阴之经，阴湿伤表

2.1.1.1 典型症状 身热不扬，恶寒较重，头身重痛，舌苔白腻，脉濡。此证表现与《第七版方案》中初期所见之寒湿郁肺证有类似之处。《第七版方案》概括其症状为：“发热，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸紧憋气，纳呆，恶心，呕吐，大便粘膩不爽。舌质淡胖齿痕或淡红，苔白厚腐腻或白腻，脉濡或滑。”[2]这与薛氏之“阴湿”表现基本类似。

2.1.1.2 病机 阴湿犯表，遏阻卫阳。“阴湿”是指尚未化热之湿邪。湿邪伤表，卫阳郁闭则见恶寒、无汗；湿着肌腠，气机阻遏则见身重头痛。

2.1.1.3 治法 以辛温宣透、芳香化湿为法。

2.1.1.4 方药 宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味；头不痛者，去羌活。方解：因湿未化热，病位在表，故治宜芳香辛散、宣化湿邪，药用藿香、苍术皮、香薷等芳香辛散之品，佐以羌活祛风胜湿，薄荷、牛蒡宣透卫表。羌活药性温燥，易于助热化燥，头不痛者，说明夹风之象不明显，故去之。

2.1.2 阳明之经，阳湿伤表

2.1.2.1 典型症状 恶寒发热，身重，关节疼痛，湿在肌肉，不为汗解。

2.1.2.2 病机 湿热犯表，着于肌肉。与阴湿伤表相对，阳湿伤表指湿已化热，湿热蕴滞于肌表，热象较为明显。临床表现除了湿滞肌表之恶寒、身重、关节疼痛外，同时见发热、汗出，且发热不为汗解等湿中蕴热之症。

2.1.2.3 治法 以辛温宣透、渗湿泄热为法。

2.1.2.4 方药 宜滑石、大豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜荷叶、白通草、桔梗等味；不恶寒者，去苍术皮。方解：藿香、苍术皮芳化辛散为主药，配合滑石、大豆黄卷、茯苓皮、通草、荷叶等渗湿泄热。若不恶寒，说明表邪已解，或湿邪化热，热象转甚，故不宜使用苍术。

2.2 中期，邪在中焦 据薛氏之论，邪在中焦又有从太阴化与从阳明化之别。从太阴则湿重，从阳明化则热重。其间因湿与热之偏重不同，虽仍有权变，然均以湿热之邪为本，以太阴阳明两端为基。故笔者从太阴阳明入手，提出两种证型，可资加减。同时李秀惠等[7]通过中医治愈两例新冠肺炎患者，一例患者热重于湿，另一例湿重于热，是邪在中焦的典型案例，可为佐证。

2.2.1 邪犯太阴，湿重于热

2.2.1.1 典型症状 身热不扬，脘痞不饥，大便溏滞不爽，口淡不渴，舌苔白腻，脉濡。

2.2.1.2 病机 湿浊偏盛，脾胃升降失常。湿热邪犯中焦，湿重于热，热为湿遏，故身热不扬；湿阻脾胃，中焦气机不畅，升降失常，津液输布障碍，故脘痞不饥、口淡不渴；湿性趋下，脾为湿阻，故大便溏滞不爽。

2.2.1.3 治法 以芳香开郁、苦温燥湿为法。

2.2.1.4 方药 治以缩脾饮，药用缩砂仁、乌梅肉、草果、炙甘草、干葛、炒白扁豆等味。方解：此即“太阴告困，宜温宜散”[3]57之意。药用砂仁、草果理气化湿、芳香悦脾，配合扁豆解暑渗湿，葛根升阳生津，佐以乌梅甘草酸甘化阴，防止耗伤津液。

2.2.2 邪犯阳明，热重于湿

2.2.2.1 典型症状 壮热口渴，自汗，身重，胸痞，脉洪大而长，苔黄腻而干，脉洪数或滑数。

2.2.2.2 病机 邪从阳明而化。阳明热盛耗伤津液，故壮热口渴、自汗、脉洪数；又因湿邪仍蕴于脾，中焦气机升降失常，故身重、胸痞。

2.2.2.3 治法 以甘寒清热、苦温燥湿为法。

2.2.2.4 方药 治以白虎加苍术汤，药用石膏、知母、甘草、粳米、苍术等味。方解：白虎汤中以石膏为君，石膏辛甘大寒，入阳明气分，清热除烦止渴；臣以知母，相须为用，清热生津；配上甘草粳米益胃生津，保护胃气。白虎加苍术汤以白虎汤清其胃热为主，以苍术燥其脾湿为辅，在清泄阳明胃热的同时兼化太阴脾湿。若兼见寒热往来，为阳明热盛，兼表里失和，用白虎加柴胡汤以清阳明胃热，兼和解表里。

2.3 后期，邪在下焦 湿热之邪转入下焦，同样有或从湿化或从热化两种可能。从湿化则易与水结，从热化则易与血结，故可有湿阻下焦或热邪下陷两种转归。据《第七版方案》，新冠肺炎有“肾小球球囊腔内见蛋白性渗出物，肾小管上皮变性、脱落，可见透明管型”的病理改变[2]，可见新冠肺炎可出现“内陷闭肺，肺气欲绝，肺病及肾，肾不纳气”[8]的下焦肝肾问题。同时刘熙等[9]研究了武汉火神山医院50例病案，认为“肾脏是第二受累器官，36.17%的患者出现少尿、血肌酐水平持续升高、高钾症状”，说明新冠肺炎后期常见累及下焦肝肾之证，可以据此辨证论治。

2.3.1 湿阻下焦

基于图像处理技术CTOD试验装置的研制………………………………………………………王炳英，侯振波，徐圣朋（3.19）

2.3.1.1 典型症状 小便不利，数日后自下利，溺赤，口渴，舌红苔白腻，脉濡数。

2.3.1.2 病机 湿热流注下焦。下焦属阴，太阴所司，膀胱泌别失职，故有小便不利；水液化生被湿热之邪所阻碍，故见尿短且赤；湿邪困脾，自见下利，又使其不能转运津液上达于口，故见口渴。

2.3.1.3 治法 以淡渗利水，兼以清热为法。

2.3.1.4 方药 宜滑石、猪苓、泽泻、萆薢、通草等味。方解：此证虽为湿热共犯，但“总由太阴湿胜故也”[3]52，故治先利湿。湿滞下焦，以分利为治：萆薢，分利湿浊；茯苓、猪苓、泽泻可导水下行，通利小便；通草可清热利水。薛氏[3]52亦言“然兼证口渴胸痞，须佐入桔梗、杏仁、大豆黄卷”，其意在宣开上焦肺气，“源清则流自洁”[3]52。

2.3.2 热邪下陷

2.3.2.1 典型症状 妇女月经适来，胸腹痛，少腹部疼痛尤为显著，谵语神昏，壮热口渴，舌无苔，脉滑数。

2.3.2.2 病机 邪热下陷，若与妇女月经相逢，热与血结，成有形之邪，故胸及少腹痛甚；且湿热化火深入，劫灼营阴，扰乱心神，神识异常，可见谵语神昏；邪热耗伤营阴，加之妇女月事本就阴血亏虚，津血同源，一损俱损，故可有口渴之证。

2.3.2.3 治法 以清热开窍、活血散瘀为法。

2.3.2.4 方药 犀角（可代以水牛角合升麻，下同）、紫草、连翘、银花露、贯众、鲜菖蒲、茜根。方解：以犀角、紫草、连翘、银花露、贯众凉血解毒，鲜菖蒲可辟秽开窍，加茜根活血散瘀。薛氏提出，该证不独妇女，男子亦有之，热与血结，气血两燔，须用重剂方可奏效。

3 支线变证，病多危重

三焦传变为常，而湿热病又可产生变证。薛氏认为此时则证型不拘三焦，可出现于六经、卫气营血等多种层次，而变证出现往往提示为坏病，病情危笃。临床重型、危重型新冠肺炎患者证型所见多属于此期。少数重型及危重型患者可快速发展为急性呼吸窘迫综合征 （acute respiratory distress syndrome，ARDS），引发组织缺氧，出现高乳酸血症，继发多器官功能障碍 （multiple organ dysfunction syndrome，MODS），并最终导致死亡[9]。此类患者辨证不当，每每致死，然尚有部分证型临床并不常见，若出现均可参考此期辨证施治。对于重型、危重型新冠肺炎患者，笔者建议急救时宜中西医治疗并用。

3.1 热入厥阴，而致下利

3.1.1 典型症状 腹时痛，时圊血，肛门热痛，血液内燥，左关弦数。

3.1.2 病机 热入厥阴，深陷营血之分。热毒阻滞，气机不利，不通则痛，故见腹痛；热毒灼伤肠胃血络，下迫大肠，则见肛门热痛，时圊血。热邪逼蒸营血，津液耗伤，血液内燥。

3.1.3 治法 以清热凉血、燥湿止利为法。

3.1.4 方药 治以白头翁汤，药用白头翁、黄连、秦皮、黄柏等。方解：此方宗仲景治热利之法，又见热逼营分，故总用白头翁汤清热凉血散邪。白头翁清热解毒、凉血散血，臣以黄连之苦寒，清热解毒、燥湿厚肠；黄柏泻下焦湿热，共奏燥湿止痢之效；秦皮苦寒性涩，收敛止血。

3.2 浊蔽上焦，肺气闭阻

3.2.1 典型症状 初起壮热，口渴，脘闷，懊憹，眼欲迷闭，时谵语。此为浊邪蒙闭上焦，和《第七版方案》的疫毒闭肺证颇有相似之处，即“发热面红，咳嗽，痰黄粘少，或痰中带血，喘憋气促，疲乏倦怠，口干苦粘，恶心不食，大便不畅，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉滑数”[2]。

3.2.2 病机 若病退后，脘中微闷，知饥不食，是余邪蒙绕上焦，法宜轻散。此则因浊邪蒙闭上焦，故懊憹脘闷；而眼欲迷闭，为肺气不舒；时复谵语，为邪逼心包。

3.2.3 治法 以辛开闭阻、涌泄上焦为法。

3.2.4 方药 治以枳实栀子豉汤加减，药用枳壳、桔梗、淡豆豉、生山栀等。方解：若投轻剂，病必不除。“《经》云：高者越之。用栀豉汤涌泄之剂，引胃脘之阳，而开心胸之表，邪从吐散，一了百当，何快如之。”[3]58

3.3 湿盛寒化，脾肾阳微

3.3.1 典型症状 身冷汗泄，胸痞，口渴，苔白腻，脉细缓；或形寒神疲，心悸头晕，面浮肢肿，小便短少，舌淡苔白，脉象沉细。据《第七版方案》，重型新冠肺炎患者可见内闭外脱证，临床表现为“呼吸困难、动辄气喘或需要机械通气，伴神昏，烦躁，汗出肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根”[2]，这和薛氏所提到的湿盛寒化、脾肾阳微颇为相似。

3.3.2 病机 本证为湿温病后期，湿从寒化，寒湿重伤脾肾阳气所致。此属湿温之变证，多因素体中阳不足，湿从寒化，日久伤阳，由脾及肾；也可因寒凉太过，重伤脾肾阳气而引起。阳气虚衰，寒从中生，故身冷，舌淡，脉细而缓，甚或形寒神疲；卫外不固，则汗泄；蒸化无力，津不上承，则口渴但不欲饮，或渴喜热饮；水湿外溢肌腠，则面浮肢肿；膀胱气化不利，则小便短少；寒湿内阻，则见心悸、胸痞、苔白腻等。

3.3.3 治法 以温肾健脾、扶阳逐湿为法。

3.3.4 方药 治以薛氏扶阳逐湿汤，药用人参、附子、白术、益智仁、茯苓等。方解：本方出自薛氏《湿热病篇》，但原无方名及剂量。薛氏[3]56云：“湿邪伤阳，理合扶阳逐湿。”方中以人参、附子、益智仁温补脾肾之阳，白术、茯苓健脾渗湿，使湿从小便而出，共奏温肾健脾、扶阳逐湿之效。

4 愈后余邪未净

湿热之邪，留恋难去，即使病愈，亦常常留有余邪难清，若不清余邪便用调养，则易致复发。如陈瑞等[10]认为，本病为“湿毒”类疫疠之气侵袭肺脾，恢复期病机为肺脾气虚、湿浊留恋，治以辟秽解毒、清解余邪，以五叶芦根汤加减，临床用之颇验。

4.1 典型症状 身热已退，脘中微闷，知饥不食，苔薄腻。

4.2 病机 本证为湿温病恢复期，属余邪未净、胃气未舒、脾气未醒之证。湿热已退，故不发热；余湿未净，胃气未舒，故脘中微闷；脾气未醒，则知饥不食。苔薄腻，正是余邪未净之征。

4.3 治法 以轻清芳化、涤除余湿为法。

4.4 方药 治以薛氏五叶芦根汤，药用藿香叶、佩兰叶、鲜荷叶、枇杷叶、薄荷叶、芦尖、冬瓜仁。方解：本证邪气已衰，忌用重剂克伐，否则易伤中气。薛氏[3]9云：“此湿热已解，余邪蒙蔽清阳，胃气不舒，宜用极轻清之品，以宣上焦气机。若投味重之剂，是与病情不相涉矣。”方中藿香叶、佩兰叶、鲜荷叶芳香化湿、醒脾舒胃，薄荷叶、枇杷叶轻清透泄余热，芦根、冬瓜仁清化未尽余湿。本方冬瓜仁可改用冬瓜皮，因其皮祛湿之力更佳。若周身酸楚，头昏面黄，胸闷不饥，小便黄，大便干，舌苔白而微腻，脉濡，应在本方基础上加杏仁、薏苡仁、川朴、通草、蔻仁、半夏等药；若寒湿较盛，困倦乏力，加苍术、茯苓；呕恶，加豆蔻壳、苏梗；便溏、食欲不振，加白扁豆、薏苡仁、大豆黄卷、炒麦芽。

5 传变规律提要

湿热病传变以三焦为主线，以六经和卫气营血为支线，留恋气分较多，其中关键又在于中焦脾胃。薛氏言湿热病之核心在于阳明太阴，有云：“湿热病属阳明太阴经者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。”[3]47临床观察发现，部分新冠肺炎病例早期有腹泻等胃肠道症状，患者粪便标本中病毒核酸检测阳性或分离到病毒，提示新型冠状病毒感染后，在消化道内亦可增殖[11]。虽然此以足阳明太阴为主，然手足阳明太阴同气，可以传变。同时笔者临证发现，温病“传手不传足”的情况较多，且温病传手经多为坏病，病情容易恶化，容易传播，非典和新冠肺炎均如是，故虽然新冠肺炎病变以肺为多，但尤当注意中焦的问题。如凌江红等[12]认为，新冠肺炎临床所见有基础病者、年老体弱者更容易发生多脏器损伤，与久病伤脾致脾胃虚弱有关。

6 禁忌与预防

新冠肺炎传染率高，且具有复感的可能性，因而护理禁忌与预防极为重要。因新冠肺炎具有湿热病的性质，故仍当从湿热病的忌宜取法。笔者结合“湿温初起三禁”[13]之说，根据临床经验总结湿热病四忌之禁，新冠肺炎亦可借鉴。

四忌指温热病治疗中四种应当慎重使用的治法，特别是在常规传变的湿热病中更当注意，若为传变入营血以及坏病则尚可权变。

6.1 一忌大汗 湿热病忌大汗而不忌汗法，故麻桂等辛温而易大汗之品不宜。大汗则上蒙清窍而“耳聋”“目瞑”，内闭心包而“神昏，不能言”，故以六一散、薄荷叶微汗而解则可。即薛氏[3]所言：“湿热发汗，昔贤有禁。此不微汗之，病必不除。盖既有不可汗之大戒，复有得汗始解之治法，临证者知所变通矣。”

6.2 二忌大下 湿热病忌大下而不忌下。常规传变轻用承气类则易伤脾阳，即薛氏[3]57所谓“开泄下夺，恶候皆平，正亦大伤”，而润下则在其所宜，“胃津劫夺，热邪内据，非润下以泄邪，则不能达，故仿承气之例，以甘凉易苦寒，正恐胃气受伤，胃津不复也”[3]59。

6.3 三忌滋补 此忌侧重于湿热之湿。湿热病尚未尽去，绝不可全用滋补。生地、元参、麦冬之品，如有汗下助之则可，若无则将滞留余邪，助长湿气，“非润下以泄邪，徒用清滋，无当病情”[3]59。

6.4 四忌温补 此忌侧重于湿热之热。若湿热病尚有余邪，而施温补，滥用参芪之品，唯恐助热灼津，即“炉烟虽熄，灰中有火”[3]26之意。

7 结语

新冠肺炎具有湿热病的性质，虽然变证颇多，为罕见之温病，为历代记载的瘟疫疫疠之属，但其发展基本仍遵循湿热病的进程。笔者提出湿热病的传变规律以及治则治法，期对研究新冠肺炎的传变规律及中医治疗预防有所帮助，并为同道临床治疗提供一定参考依据及启发。此次新冠肺炎病情凶险，非一家之语可尽赅之，仍当参考诸家之说，危重症则以中西医治疗结合，标本兼顾为佳，不可偏废。