快速康复理念下骨盆骨折微创手术患者的护理

2020-01-07周丽莉罗志萍高柳梅吴秀芬黄淑明兰树华

护理与康复 2020年12期

周丽莉，罗志萍，高柳梅，吴秀芬，刘欢，黄淑明，兰树华

丽水市中心医院，浙江丽水 323000

骨盆骨折多由严重交通事故或高处坠落等高能量外力导致，合并伤和并发症较多且重，若得不到积极有效的治疗，其致残、致死率较高，临床恢复较为困难[1]。根据骨盆环的稳定性分为Tile A型、B型、C型[2]。Tile A型由于骨盆环稳定，通常采取保守治疗；Tile B型为骨盆前环骨折合并部分后环损伤，Tile C型为骨盆前环骨折合并后环损伤，皆为不稳定骨折，传统治疗方法是采取切开复位内固定，但切开复位固定手术出血多、损伤较大，效果不理想[3-4]。微创内固定骨盆骨折手术是近年来新兴的外科技术，主要依赖于骨科器械和术中影像透视设备对骨盆环不稳定骨折进行相对闭合、微创的复位，手术具有软组织创伤小、术中出血少、利于患者快速康复等优点[5]。快速康复是指为减少手术患者生理和心理刺激，使患者尽快从疾病和手术应激状态中快速恢复，在围手术期采用的一系列多学科综合技术，可缩短患者住院时间，降低并发症发生率和再入院率，减少医疗费用[6]。2018年1月至2020年1月丽水市中心医院骨科收治83例骨盆骨折患者微创手术，使用快速康复理念对骨盆骨折微创手术患者进行护理，现将护理经验总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者83例，男37例，女46例；年龄21～89岁，平均(54.95±15.37)岁；致伤原因：高处坠落20例，交通事故46例，其他原因17例；根据骨盆骨折的Tile分型[2]，B1型3例，B2型37例，B3型32例，C1型7例，C2型4例，均为新鲜、闭合骨折；合并头面部损伤11例，胸腹部损伤18例，脊柱及四肢骨折23例。

1.2 治疗和转归

Tile B1型患者维持外固定缩小盆腔容积，Tile B2、B3型患者予以卧床制动，减少搬运及翻身幅度，Tile C型患者维持下肢骨牵引以临时稳定和减少骨折的移位。83例患者骨盆环骨折对位满意后完成经皮(或小切口)的微创内固定手术，其中后环经皮微创螺钉、前环小切口桥接板固定10例，前、后环均为经皮微创螺钉固定54例，后环经皮微创螺钉、前环小切口微创腹壁皮下内支架固定19例。所有患者均顺利完成手术，无术中盆腔脏器、血管神经损伤。83例患者住院9～28 d后出院，平均住院时间(16.46±4.59)d，出院时疼痛评分为0～3分。出院后随访6～24个月，无切口感染、内固定断钉松动及股骨头缺血性坏死等情况，所有患者骨折均获骨性愈合，末次随访根据Majeed评分系统[6]评定骨盆环骨折术后临床疗效，其中优22例、良49例、可11例、差1例，优良率为85.5%。

2 护理

2.1 术前肠道准备

为减少患者麻醉时反流、误吸以及术后出现腹胀、窒息等并发症，常规肠道准备工作要求患者术前1 d晚餐后禁食、禁水。但是由于长时间禁食、禁水，会增加患者饥饿及口干感，进而产生胰岛素抵抗和焦虑现象，导致患者舒适度下降，对手术安全产生一定消极影响[6-7]。相关研究显示，术前2 h可摄入含丰富能量的无渣液体如无果肉果汁、含糖饮料等，但乳制品、淀粉、脂肪类除外[8]。本组83例患者术前晚23：00禁食，术前2 h禁水，第1台手术者于手术当天早晨5：00-6：00进清水或含糖饮品200～400 ml，而接台手术者安排手术当天早晨7：00-8：00进麦芽糊精果糖饮品或含糖饮料400 ml。此外，为减少下腹部胀气和肠道内容物潴留对手术中透视的干扰进而影响安全通道评估，于术前1 d夜间及手术当天早晨分别进行1次肥皂水不保留灌肠。

2.2 术后多模式镇痛

根据快速康复理念对疑难重大手术医疗结局的要求，骨盆骨折术后患者应及早实施多模式镇痛，减轻患者疼痛感，促进早期康复[6,9]。术后当天采用视觉模拟数字评分法评估患者术后疼痛程度，若疼痛评分为1～3分，给予冰敷、按摩等物理止痛，提供安全舒适的体位，减少患者运动，给予心理护理，以及分散注意力以转移疼痛。若疼痛评分≥4分，及时根据疼痛评估结果制定有效的多模式镇痛方案，进行常规冰敷、理疗，使用非甾体镇痛药。若镇痛效果不好，再临时加用盐酸曲马多注射液100 mg肌内注射或使用自控镇痛泵。本组患者术后当天疼痛评分1～3分76例，采用物理止痛措施，其中49例于术后第2天疼痛加剧，疼痛评分4～6分，14例加用盐酸曲马多注射液，35例使用自控镇痛泵，治疗1～4 d后疼痛评分为0～3分；疼痛评分≥4分7例，在物理止痛上同时使用非甾体消炎药塞来昔布胶囊200 mg口服，每日2次，其中3例于术后第2天疼痛控制不理想，评分仍4～6分，1例加用盐酸曲马多注射液，2例使用自控镇痛泵，治疗1～4 d后疼痛评分为0～3分。术后1周所有患者疼痛评分在0～3分，镇痛效果较好。

2.3 营养支持

骨盆骨折患者因严重创伤及手术应激反应会导致机体糖原、脂肪和蛋白质的高分解代谢，从而影响术后肢体功能的恢复，营养风险发生率达51.61%[6,10]。因此，给予患者合理的营养支持，提高机体抵抗力。根据患者病情变化实施针对性营养护理，指导患者多饮水，多食富含纤维和高蛋白食物，如水果、蔬菜、鸡蛋、鱼类、鸡肉类食物，保持排便顺畅。若患者出现便秘、腹胀等情况，营养师及时调整饮食，在营养餐中加入山楂、膳食纤维及益生菌等，加快患者对食物的吸收速度，促进排便。对于有营养风险、需要营养干预的患者，优先选择胃肠道途径支持，当肠内营养支持无法满足正常需要量时加用补充性肠外营养。本组83例患者营养风险筛查2002评分[10]<3分44例，无营养风险，采取一般性饮食指导；≥3分39例，存在营养风险，根据营养师制定的营养方案进行肠内饮食补充，其中12例加用肠外营养，予脂肪乳、氨基酸等。经营养支持，出院时所有患者总蛋白、白蛋白、血红蛋白及电解质均处于正常范围。

2.4 术后康复锻炼

骨盆骨折术后患者长时间卧床不活动易导致关节僵硬和肌肉萎缩，早期康复锻炼可帮助患者提高关节活动度以及肌肉力量，促进血液循环，有利于消除肿胀，预防肌肉萎缩或粘连，增加肌力、关节活动范围，训练肌肉的协调性和灵活，促进患者日常生活能力恢复[11]。手术当天对患者手术部位、臀部、下腹部肿胀情况及下肢运动感觉情况进行密切观察，评估是否存在微创手术引发医源性血管损伤、出血血肿、医源性神经损伤等，无异常可由骨科康复医师指导患者进行制动康复锻炼。术后第1天，若患者生命体征平稳，开始指导患者在床上进行双下肢髋、膝部主动屈伸运动，伸髋伸膝体位下踝关节及足趾主动屈伸运动，每次30组，每日3～4次，在自身耐受范围内进行双上肢各关节的主动运动，如果患者在锻炼过程中出现强烈的疼痛感，适当减少锻炼频率。术后2周开始在此基础上进行直腿抬高训练，每次25组，每日4～5次，根据患者情况加减运动次数。术后6周开始坐于床边或在轮椅上加强膝关节及踝关节的屈伸运动。术后3个月复查骨折愈合，依据患者耐受情况开始扶拐逐步负重行走，每天0.5～1 h。本组患者手术当天评估无异常，术后第1天开始进行早期康复锻炼，出院后随访6～24个月，患者骨折均获骨性愈合，末次随访根据Majeed评分系统评定骨盆环骨折术后临床疗效，优良率为85.5%。