PBL在实习阶段教学病历讨论中的应用分析

林惠碧 卢廷贵

漳州市中医院，福建漳州 363000

教学病历讨论是临床教学实践中常用的一种教学方法，以学生为主体进行发言讨论，要求在学生具备扎实理论基础和一定综合分析能力的前提下，通过教师引导、启发、提炼、总结，达到传授知识的目的，旨在培养学生的临床思维和日后的临床工作能力[1]。在传统的本科医学教育模式中，医学院校的课程设置往往以理论课为主，实践类课程较少，且实践课程多局限于技能操作项目。这种教育模式极易造成知识分割，影响学生综合分析与运用能力的培养，导致医学生进入实习阶段时，理论知识较为局限，综合分析能力欠缺，严重缺乏临床经验，临床思维过于简单，往往难以配合完成教学病历讨论，经常出现学生参与度低、教师“一言堂”的情况，无法达到预期的教学效果。因此，改进教学病历讨论方式、方法及内容，提高教学病历讨论质量已成为临床医学教育普遍关注的课题之一[2-3]。如何引导学生培养综合分析能力，提高学生参与教学病历讨论的积极性十分重要。问题导向式学习(problem-based learning，PBL)是美国神经科学家BAR-ROWS等[4]提出的一种学习方式。PBL主要建立在医学生积极学习的基础上，教师只作为向导参与其中，这种方法鼓励学生从问题出发，找到回答问题的材料和方法，培养学生积极的思维。本研究将PBL运用于实习阶段教学病历讨论中，探索适合本科实习阶段的教学病历讨论方法。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取某高校2018—2019学年在我院实习的本科医学生50名。

1.2 研究方法

将实习时间分为两个阶段，根据教学大纲要求进行教学病历讨论研究。

第一阶段：2018年6月—2018年12月，每月进行1次传统的教学病历讨论。提前2～3 d告知学生教学病历讨论计划，并下发病历资料，让学生准备发言提纲，讨论时自由发言，最后由教师总结归纳。

第二阶段：2019年1月—2019年6月，每月进行1次在PBL教学方法引导下的教学病历讨论。具体研究方法如下：提前2～3 d告知学生教学病历讨论计划，仅下发部分的病历资料，一般为病历摘要，主要包含主诉、现病史、既往史3个方面。不涉及体格检查、辅助检查、诊断、鉴别诊断及治疗等信息资料。采用PBL教学方法，教师提前设置好各个环节讨论问题。问题设置遵循循序渐进、由浅入深的原则，引导学生独立思考，逐渐树立临床思维。

第1环节，根据病历摘要，学生自行判断应进行哪些体格检查及完善病史；教师根据学生的判断，给予相应的查体结果及病史信息。第2环节，学生根据已获得的信息，判断应行哪些辅助检查项目；教师根据学生确定的辅助检查项目，给予相应的辅助检查结果。第3环节，学生对获得信息进行综合分析，给出初步诊断，并与其他疾病进行鉴别诊断；在本环节，若学生存在疑义，可提出追加病史采集、查体、辅助检查等，以完善信息，避免漏诊误诊。第4环节，学生给出诊疗计划。第5环节，由主持病例讨论的教师进行归纳总结，对讨论的各个环节进行点评。1～4环节，教师应配合顺从学生的思维，不得提示学生，如对诊断非常关键的临床资料学生未问及，不得主动提供。

1.3 观察指标

对参与研究的50名同学进行2次病案分析考核，第1次考核安排在完成第一阶段病历讨论任务后且未开始第二阶段研究前；第2次考核论安排在完成第二阶段病例讨论任务后。研究结束采用问卷反馈的方法，让学生进行教学效果评价。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两个阶段学生的病案分析考核成绩比较

第二阶段的病案分析考核成绩为(82.4±6.33)分，显著高于第一阶段的(68.2±6.50)分(P<0.05)。

2.2 学生的教学效果评价

参与研究的50名学生中，86.0%学生认为PBL适合在教学病历讨论中运用(43/50)，84.0%学生认为有利于提高参与教学病历讨论的积极性(42/50)，72.0%学生认为可以加深理论知识与临床实践联系(36/50)，62.0%学生认为可以促进学生独立思考及综合分析能力(31/50)，62.0%学生认为有利于培养临床思维能力(31/50)，54.0%学生认为可规范进行病史指导下的查体及辅助检查(27/50)。

3 讨论

目前本科临床教育中常用的教学病例讨论模式大都脱胎并类似于科室的临床病例讨论。在教学实践中，我们发现这种主要针对专科问题进行讨论的形式机械搬用到本科生教学病例讨论中存在着很多问题，很难发挥培养学生临床思维及日后临床工作能力的作用。通过实践研究[5]发现，在教学病历讨论中采用PBL教学模式，可以解决当前教学病历讨论存在的问题，引导学生独立思考，促进将理论知识运用于临床实践，培养综合分析能力及临床思维，同时锻炼和提升年轻教师的临床实践教学能力。

本研究结果显示，在教学病历讨论中采用PBL教学模式，很好地调动了学生的学习积极性，有利于培养学生临床思维能力，同时锻炼和提升教师的临床实践教学能力。分析主要原因如下：(1)教学环节设置合理，各环节教学目标明确，旨在培养学生的临床思维能力；由浅入深，引导学生在病史指导下进行查体及辅助检查、诊断与鉴别诊断、诊疗计划等临床能力的训练；符合临床接诊工作流程，有利于学生形成正确的推理习惯和临床思维。(2)激发学生的学习兴趣，兴趣是学习和求知的最大动力；PBL教学法与教学病历讨论相结合的模式，因学而教，以学生需求为导向，关注本科阶段的学生在临床工作中最需要具备哪些临床能力，并以这些临床能力训练为出发点，投其所好，调动学生主动学习的积极性，让学生有意识地参与讨论，从而达到事半功倍的教学效果。(3)减轻临床教师的压力，传统的教学病历讨论，由于学生参与度不高，教师“一言堂”的情况屡见不鲜，控场难度大，常让教师倍感压力；PBL教学法与教学病历讨论相结合的模式，提高了学生参与度，且教学环节设置清晰，教师引导作用明确，教师可轻易控制教学场面，即使年轻教师也可胜任主持教学病历讨论。从而锻炼和提升年轻教师的教学能力。

但是，采用PBL教学法进行教学病历讨论这种模式，对教学病历要求较高，需要对临床的真实病历进行加工编辑，设计出难度适宜的教学病历，才能获得更好的教学效果。实施过程中存在教学病例加工耗时、难度不易调控等问题。今后，需要不断收集、编辑、讨论病历，完善讨论病历库的建设。