《疡科心得集》痔病辨治思想探析

孟丽娜 张 博

甘肃省庆阳市中医医院，甘肃庆阳 745000

《疡科心得集》为现今临床使用价值较高的中医外科参考书籍，初刊于嘉庆十年(公元1805年)，为清代名医高秉钧(公元1755～1829年)所著。高氏字锦庭，号心得，锡山(今江苏无锡)人，其学术思想被尊称为中医外科“心得派”。高氏具有三十余年中医外科临证经验，对于《灵枢》、《素问》研究颇深，且博通经方，洞晓脉理；指出“外疡实从内出论”，对外科病因病机的阐释，注重外病与内因的关系；强调“外科必从内治”，重视内外治相结合[1]。该书在《辨脱肛痔漏论》中首先讨论痔病的病因病机，其次描述痔病的临床表现，最后以“外科必从内治”的学术思想为指导，通过阴阳、虚实、寒热、气血等方面进行痔病的辨证论治，其内容详细、层次分明；在痔病治疗中由内及外、方药准确、效果明显，对后世医家临证治疗意义重大[2]；本文即从高秉钧《疡科心得集》[3]入手，探析高氏在痔病治疗中的学术思想。

1 病因病机

高氏认为，可因“其人素有湿热，过食炙煿厚味，或因醉饱入房，筋脉横解，精气脱泄，热毒乘虚流注；或因淫极强固其精，以致木乘火势，而反侮金；或因担轻负重，竭力远行，气血纵横，经络交错；或因阴虚火炽；又妇人临产，用力过甚，血逆肛门”而致发为痔病。原因在于素体有湿，兹食肥甘厚味，酿湿化热，湿热之邪蕴滞，宣发不利，湿性重浊黏滞，伤及下部，湿热下注于肛门，导致肛门周围湿热蕴结、气血纵横、筋脉交错而发为内痔；或因醉酒伤及机体气血津液，加之房劳过度，损伤精气，精气不足，体虚热毒之邪流于肛门发而为痔；或因精气不足，气虚下陷，升举无力，气虚不能摄纳，导致痔核脱出肛外；或因肝经火旺，肝木侮肺金，肺与大肠相表里，肺气肃降功能失常则大肠传导失司，糟粕停于肠道，气机阻滞，气不行则血不运，瘀血阻滞筋脉，日久发而为痔病；或因过度劳累，损伤精气，气虚血滞，气血趋下，肛周静脉发生充血、曲张而发为痔病；或因素体阴虚，阴虚则火旺，易煎灼津液，津液耗伤，不能下润大肠导致大便秘结不通，临厕努责，损伤肛周血管经脉发而为痔病；或妇人产时用力，致使肛门部位脉络及痔核损伤，血停于此，血不循经，出现便血，发而为痔。高氏从湿热内蕴、饮食不节、房劳过度、妇人临产及气虚血瘀等方面详细论述了痔病的发病原因，认为痔病的病机为肝、脾、肾三脏损伤，与湿、热、瘀有关，加之脏腑本虚，湿热下注，瘀阻肛门，筋脉纵横，气机阻滞，导致脏腑功能失调，肛门经络气血阻塞而发为痔病。

2 临床表现

“痔疮者，肛门内外四旁忽生红瘰，先痒后疼，后成为痔”，高氏认为，痔病发病初期肛门周围突然出现类似红螺的异物，无明显的不适症状，而后异物刺激肛门，出现肛门周围潮湿瘙痒，继而由于在肛周嵌顿时间较长而出现痔核水肿疼痛等症状，此与现代医学中关于痔核脱出肛门外、日久不能回纳、嵌于肛门口的描述极为相像。痔核反复脱出刺激肛周，致使肛周皮肤潮湿瘙痒，进而发为湿疹；痔核嵌于肛门，日久引起痔核水肿，气机不畅，血不循经，甚至导致血栓性痔疮形成；血液停滞，不通则痛，导致肛周刺痛不适。

3 内治疗法

高氏秉持“治外必本于内”原则，认为痔病应当“推其所因而治之”，他将温病理论与内治相结合，认为风、湿、热、燥为发病主因，治疗应以清热利湿、祛风润燥为原则，用药多以黄柏、泽泻、薏苡仁、滑石、通草、萆薢等苦寒药为主，佐以补气、活血、化瘀之甘温药物[4]。

高氏认为“凡遇焮痛便秘，小便不利者，宜清热凉血、润燥疏风；若气血虚而为寒凉损伤者，宜调养脾胃、滋补阴精；若大便秘涩，或作痛者，润燥除湿；肛门坠痛者，泻火导湿；下坠肿痛而痒者，祛风胜湿；小便涩滞肿痛者，清肝导湿；其成漏者，养元气、补阴精为主”为痔病的治疗原则。痔疮嵌于肛门日久，气机不畅，气滞血瘀，则疼痛难忍，痛则惧怕排便，久致肠道津枯，大便秘结，痛则小便不利，治宜疏风清热润燥、利湿凉血为主。患者素体气血虚少，加之寒凉药物攻伐损伤脾阳，宜健脾养血、益气补阴为主，脾气健运，气血充盈则药到病除。若患者大便秘结涩痛，宜通便润燥利湿为主，体现了“通则不痛”之意，气血通畅，肛门疼痛自消。肛门坠胀为中气下陷，升举无力，湿伤下部，气机阻滞不利故肛门疼痛难忍，湿邪日久生热，治宜泻火除湿、升举阳气为主。湿性重浊，风胜则痒，宜祛风胜湿为主，以缓解肛门下坠瘙痒肿痛。伴有肝胆湿热、小便不利，宜清利湿热为主，清利并举，直达病所。

“大凡痔漏下血，服凉药不应者，必因中气虚不能摄血，非补中升阳之药不能愈也，切忌寒凉之剂。亦有伤湿热之食，或肠澼而下脓血者，宜苦寒之剂内疏之。”高氏在痔病的治疗过程中并不只是一味地强调清热泻火解毒、利湿润燥之法，如若寒凉药物服用日久，疾病未见转归之象，仍有下漏出血者，则因患者素体气血虚少所致，气虚不能摄血，故治疗应以补气升阳为主，补血和升阳并重，托法与补法同用。高氏非常重视顾护人体正气，认为机体正气充足与否在疾病消长、正邪转归的过程中起重要作用。脾胃升降功能调畅，则气血生化有源，气血充盈，则机体抵抗外邪之力强盛。因此，高氏在疾病的治疗过程中注重治病求本，以健脾和胃、通达气机为主。

4 治疗禁忌

“凡痔疮溃久不愈，而成漏管者，若专服外洗，纯用苦寒，必致脾元日损，肌肉难生”。高氏强调在用药过程中应避免妄用苦寒之剂，日久损伤脾胃；脾主肌肉四肢，脾胃受损，气血生化无源则肌肉难生。“若妄用刀针，药线系扎，铅丸悬坠，利剪割切，良肉受伤，反以致害；又或日将药纴插入拔出，致疮内四傍新肉磨成硬管，愈插愈深，遂成痼疾。”刀针、药线系扎、铅丸悬坠、利剪割切及药纴疗法均为痔病的外治疗法，应严格掌握适应证及操作方法，如操作不当可使良肉受伤，导致疾病恶化或加重。过度医疗反而对患者身体造成损伤，高氏认为“此皆医之过也”，值得我们反思和引以为戒。

5 结语

痔是临床中常见病、多发病，发病率非常高，民间俗语有“十人九痔”之说。高氏对于痔病的认识之深刻、剖析之细致值得我们深思学习，《疡科心得集》中对于痔病的病因病机、临床表现及治疗方法至今仍指导临床，在临床的应用中，我们应以“阴阳、寒热、表里、虚实、气血、标本”为辨证基础，仔细分析痔病的主证及兼证，以便能对证下药，达到药到病除的作用。该书对于痔病的诊治思想，既有继承又有创新，为后世医家研究中医外科学提供了方向与思路，具有重要指导意义。