中山医院结直肠癌MDT讨论治疗策略分析

朱德祥 韦烨 任黎 叶青海 王晓颖 崔越宏 刘天舒 周波 陈漪王明亮 饶圣祥 王健 丁建勇 许剑民 秦新裕

近年来，我国结直肠癌发病率明显升高，目前已位居第三，死亡率居第五位[1]。结直肠癌患者在疾病过程中发生远处转移很常见，其中40%～50%的患者发生肝转移，10%～15%发生肺转移，4%～19%发生腹膜转移，而骨、脑、肾上腺和脾脏等其他部位相对少见[2-4]。手术完全切除转移灶仍是目前能治愈转移性结直肠癌的最佳方法[5]。然而，仅有10%～20%的患者转移灶在初诊时可完全切除。因此，中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南推荐所有转移性结直肠癌患者进入多学科诊疗团队（multi-disciplinary team，MDT）治疗模式[6]。

复旦大学附属中山医院于2005年最早在国内建立了结直肠癌MDT，核心小组成员包括结直肠外科、肝外科、肿瘤内科、放疗科、放射影像科、介入科和肝内科医生，而胸外科、病理科医生和护理部成员也在必要时参与。随着MDT诊断模式的不断发展，本院形成制度化的结直肠癌MDT模式。本文回顾性总结复旦大学附属中山医院2010年至2019年结直肠癌MDT讨论的患者，对MDT讨论结果进行汇总分析。

资料与方法

一、一般资料

选取2010年7月至2019年2月复旦大学附属中山医院结直肠癌MDT讨论的结直肠癌患者的临床资料，对所有患者的MDT讨论结果进行汇总分析。

期间总计1 953例结直肠癌患者接受4 535人次结直肠癌MDT讨论。其中，男性患者有1 265例，占64.8%。中位年龄为59.0岁（20～85）。局部进展期且无远处转移的结直肠癌患者有306例，合并有肝转移的结直肠患者有1 434例，仅有肝外转移的结直肠癌患者有213例。

二、MDT流程

中山医院结直肠癌MDT日常活动包括每周四下午结直肠癌MDT门诊和每月一次的结直肠癌MDT全国学习班。每周四下午结直肠癌MDT门诊，由首诊医生收集整理患者临床资料，完善必要的辅助检查，对肝转移患者常规行肝脏MRI增强和肝脏超声造影检查。再提请MDT讨论，制定规范化和个体化的诊疗方案。每月一次结直肠癌MDT全国学习班，首先邀请本院团队专家对最新诊疗指南和进展进行解读，交流循证医学研究信息，然后邀请学员现场一起商讨患者病情，制定个体化治疗方案，从而为国内同行提供经验和示范。

中山医院结直肠癌MDT讨论实施预约制，由首诊医生进行申请。结直肠癌MDT秘书提前收集和整理患者的基本信息和临床资料等，在MDT讨论现场汇报病史，并记录各科专家的意见。判定肝转移灶可切除性，需要有包括肝外科专家在内的MDT共同讨论决定。中山医院由肝外科专家实施肝转移灶切除手术，常规使用术中超声检查，有助于发现术前影像学检查未能诊断的肝转移病灶。所有结直肠癌MDT讨论患者诊治信息均登记收入中山医院结直肠癌MDT数据库，并由专业人员负责定期随访。结直肠癌患者及家属也被要求出席MDT讨论，一方面有利于专家，结合患者身体状况，制定规范化和个体化的诊疗方案，另外一方面也有利于患者及家属，可以了解方案的商讨制定过程，增加信任度，从而进一步增加后续治疗的依从性。

结 果

2010年7月至2019年2月期间，中山医院结直肠癌MDT总计为1 953例结直肠癌患者进行4 535人次MDT讨论制定个体化治疗方案，平均每位结直肠癌患者接受2.3次MDT讨论。

其中，553例结直肠癌肝转移患者经MDT讨论，被认为肝转移灶可切除，建议肝转移灶接受手术切除。111例结直肠癌肺转移患者经MDT讨论，认为肺转移灶可切除，建议接受胸腔镜或机器人辅助肺转移灶切除手术。另有772例患者被判定为不可切除，建议行系统化疗联合分子靶向治疗，可以联合肝脏局部治疗。还有261例最初不可切除的结直肠癌肝转移患者，在接受系统化疗联合分子靶向治疗以及介入等综合治疗后，转化为可切除，建议接受肝转移灶切除手术。

总计772例接受肝转移灶切除的结直肠癌患者（另有42例MDT判定为可切除的患者拒绝行肝转移灶切除手术），肝转移灶数目中位数为2.0个（1～20），最大肝转移灶直径大小中位数为3.0 cm（0.6～17.0），术前CEA水平中位数为15.3 ng/mL（0.5～3 491）。接受肝转移灶手术切除的患者中同时性肝转移有581例，其中接受结直肠癌原发灶和肝转移灶同步切除的患者有248例。肝切除手术中绝大多数（685例）实施非解剖性肝切除，仅有87例患者（11.3%）实施解剖性肝切除。肝转移灶切除手术中联合射频消融的有62例（8.0%）。术后病理提示R1切除的有18例（2.3%）。

此外，976例患者经MDT判定为疾病好转或稳定，考虑当前治疗方案有效，故建议继续原发的化疗方案。718例患者经MDT判定为疾病进展，建议更改化疗方案。543例患者经MDT判定，肠道原发灶存在出血、穿孔或梗阻症状，或经过综合治疗后病情趋于平稳，建议切除原发灶，这些患者随后在原发灶切除术后接受系统化疗和分子靶向治疗。

还有227例患者，MDT讨论建议进一步完善检查，一方面明确诊断，另外一方面也可以制定下一步治疗方案。

讨 论

MDT讨论为肿瘤患者制定精准化和个体化的诊疗方案，可以延长患者生存时间，减少近远期毒副作用，提高生活质量，且符合成本效益原则[7]。欧洲癌症治疗注册项目推荐所有结直肠癌患者都进行MDT讨论[8]。然而，临床实践工作中，即使在欧美等发达国家，结直肠癌患者实施MDT讨论比例也存在较大差异[9]。而由于我国结直肠癌发病率逐年增高，中山医院收治的结直肠癌患者也逐年增加，所以不可能所有结直肠癌患者都进入MDT讨论。研究表明MDT讨论在早期结直肠癌患者中作用很少，但进展期结直肠癌患者可以从MDT获益明显[10]。因此，我们临床工作中尽可能选取复杂病例，包括直肠癌术前治疗、复发和转移性结直肠癌等，进行MDT讨论，随后制定治疗策略。我们前期单中心回顾性研究数据显示，随着MDT在结直肠癌患者中的逐渐开展，患者的总体生存较前有明显提高[11]。

MDT讨论在结直肠癌患者诊疗过程中的优势毋庸置疑。然而，如何制度化、规范化地开展MDT，一直是实践工作的重点和难点。当前，保证医疗质量是结直肠癌患者MDT诊疗过程中的主要问题，目前在MDT涉及的各个专科中，相应质量保证意识也都在提高。MDT讨论时不能把患者孤立地看成某个疾病，而需要结合患者年龄、体力状态、器官功能及合并症等状况综合分析，此外还要考虑到患者地理和文化背景的差异、专业知识理解和接受程度的不同等变异因素，从而制定个体化的诊疗方案[13]。因此，中山医院实施结直肠癌MDT讨论时都要求患者及家属在现场一起参与，这样也方便后续治疗的开展。

转移性结直肠癌患者的治疗核心是根据转移病灶能否达到无疾病证据状态进行分类，确定相应的治疗目标，随后制定治疗策略，进行个体化治疗[14]。手术切除转移灶仍是目前治愈转移性结直肠癌患者的最佳方法，因此推荐符合手术适应证的患者在适当的时机接受手术。近年来，肝转移灶可切除的标准已扩展到所有转移灶都可以完全切除且切缘阴性，并且剩余的肝脏体积或功能储备足够[15]。即便如此，初始肝转移灶手术可切除率也就20%～30%。此外，肝转移灶可切除性评判存在主观因素。研究证实肿瘤内科和肝外科医生对潜在可切除结直肠癌肝转移患者的可切除性判断和是否推荐早期手术处理存在显著差异[16]。因此，在结直肠癌MDT讨论时必须有经验丰富的肝外科医生参与。

肝外科医生除扩展肝转移灶的手术适应证外，还应用二步肝切除术，使一部分初始因残肝体积不足而不可切除的患者转化为可切除。近年来，联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS），可在7～14天内使残肝体积明显增大40%～160%，但术后死亡率和并发症发生率较高，因此我们中心也是谨慎地开展[17]。除手术切除转移灶外，还有些局部治疗手段，包括射频消融、立体定向放疗等，也可以彻底毁损转移病灶，达到无疾病证据状态[18]。这些局部治疗手段也逐渐被认为可接近达到根治效果。多项研究均发现肝切除术联合术中射频消融，术后长期肿瘤学结局与单独肝切除术相当，也被视为实现治愈的一种选择[19]。我们中心也有相当例数患者采取肝切除术联合术中射频消融，取得良好的长期生存。

所有初始无法手术切除的结直肠癌肝转移患者，除非预期寿命小于6个月，只要身体状况可耐受强烈治疗，MDT讨论均建议基于基因检测状态，给予强烈的个体化转化治疗，包括系统化疗和分子靶向治疗，还可以加行肝动脉灌注化疗[20]。全球结直肠癌肝转移患者数据库LiverMetSurvey最新结果显示，3 996例初始不能切除的结直肠癌肝转移患者在转化治疗后接受肝转移灶切除手术，术后5年和10年的总体生存率达到33%和20%，虽然低于初始可切除患者的46%和28%，但明显高于未手术切除的10%和2%[21]。我们中心前期研究也发现初始不可切除患者在转化治疗后接受肝转移灶手术切除，5年生存率也达到30%[11]。

定期举办结直肠癌MDT讨论，不仅有利于改善患者的长期生存和生活质量，还有利于开展医学教育。年轻医生通过MDT活动可以体验和了解临床实践过程，而高年资医生也可以从中得到知识互补。而且，MDT有利于创建团结协作的集体，文化氛围良好，有助于科室之间互相协作，最大程度发挥医院的整体实力。

总而言之，复杂结直肠癌病例推荐行MDT讨论。结直肠癌MDT必须包含经验丰富的肝外科医生，并且需要患者及家属参与，从而制定个体化治疗方案，提高患者的长期生存，改善其生活质量。手术切除转移灶仍是目前治愈转移性结直肠癌的最佳方法，除扩展手术适应证外，二步肝切除术、ALPPS，以及联合射频消融等局部毁损治疗，也扩大肝转移灶手术的适应人群。而对于初始无法手术切除的患者，如身体状况耐受，MDT讨论建议给予强烈的个体化转化治疗，争取转化后手术切除的机会。