肛瘘诊断治疗最新进展

王浩 谷云飞

目前，肛瘘治疗学有了较大的发展，但对于高位复杂性肛瘘的处理，临床医师仍颇感棘手。传统术式治愈率较高，但有损伤肛门括约肌之缺憾。数十年来所兴起的保留括约肌手术，使术后肛门功能得到保护，但复发率却明显高于传统手术，成为阻碍保留括约肌手术推广的主要障碍。因而，寻找一种既能有效保留括约肌与肛门功能，又能有效降低其复发率的新技术成为当前肛瘘治疗学的热点。

一、特异性肛瘘患病率逐年增长

我国流动人口日益增多，人员流动复杂，结核病、艾滋病的患病率均有上升趋势，其所致的肛周病变亦有所增加。而近年来克罗恩病（Crohn′s disease，CD）的肛周病变也越来越受到临床医师的重视，肛瘘是CD最常见的肛周病变，尤其是存在肠道活动性病变的患者，肛瘘发病率明显升高，直肠受累时肛瘘发病率可高达92%。但是多数特异性肛瘘患者术前没有获得及时诊断而致治疗失败，因此及时查明肛瘘的病因，采用规范正确的治疗措施，可提高肛瘘的治愈率，已成为国内外学者的共识[1]。

二、磁共振检查成为肛瘘诊断的金标准

复杂性肛瘘治疗失败的一个主要原因是术前评估不足，手术时遗留了支管、支腔。有研究显示直肠腔内超声、磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）和麻醉下查体对瘘管评估的准确率分别为91%、87%和91%，而联合任何两种技术的准确率均可达100%[2]。MRI能从矢状位、冠状位及横截位进行成像，具有无电离辐射、极佳的软组织对比度和无结构重叠的多平面成像的优点，可以充分显示肛管与直肠周围肌肉的关系，而且能准确分辨瘘管与瘢痕。同时MRI能准确发现和定位肛瘘的支管和脓腔，尤其对于复发性肛瘘和CD肛瘘而言十分重要，目前已被列为肛瘘诊断的金标准[1-2]。英国圣马可医院通过MRI构建的3D模型可以了解瘘管及肛周组织复杂的解剖关系，指导手术决策，制定出最佳手术方案，提高手术成功率，降低复发率，极大改善患者预后[3]。

三、保留括约肌手术成为主流术式

目前，保留括约肌挂线术、推移瓣、经括约肌间瘘管结扎术在临床应用最多。

（一）保留括约肌挂线术

保留括约肌挂线术可以用于治疗高位复杂性肛瘘，其优点是可以降低肛门失禁的风险。操作要点为：切开内口和内括约肌，开放括约肌间隙，将内口下移，并将瘘管进行搔刮后置入橡皮筋作挂线引流。在应用传统挂线疗法治疗肛瘘时，都必须勒断肛门外括约肌等肛门自控肌层，这不可避免对肛门功能造成一定程度的损伤。而本法取用了挂线的引流作用和异物刺激作用，舍弃了有导致肌肉损伤、术后剧痛和延长疗程缺点的慢性勒割作用，改变了以往传统挂线疗法必须切断肌肉组织的思维定式，在清除原发感染病灶的前提下，挂线而不勒断括约肌，有对肛门功能保护好的优点，优于传统切开挂线法。达到了既治愈肛瘘，又完整保留肛门外括约肌，从而最大限度地保护肛门功能的目的，符合现代外科微创化发展趋势[4]。国外也有学者采用本术式，在术后3个月内，其一期瘘管愈合率可达97%，明显高于单纯引流挂线对照组，且对肛门功能的影响与对照组相比差异无统计学意义（P＞ 0.05）[5]。Subhas等[6]采用丝线代替引流橡皮筋治疗24例患者，平均随访45个月，18例（75%）瘘管愈合，仅2例发生轻度肛门失禁。王琛等[7]也采用“拖线法”治疗肛瘘，将丝线贯穿于瘘道中，并掺祛腐药物于其上，通过拖拉将药物引致管腔病灶内，使脓腐畅通流出，从而治疗肛瘘，具有组织损伤小，愈后形态好的优点，能有效保护肛周组织的生理功能。

（二）推移瓣手术

推移瓣手术适用于因瘘管切开术导致肛门功能受损的患者。推移瓣也可以用来闭合直肠尿道瘘或直肠阴道瘘。本术式是在控制感染后，切断与直肠连接的瘘管，取正常的自体健康组织覆盖内口，而推移瓣良好的血供、无张力的吻合是手术的关键。导致推移瓣手术失败的危险因素包括放疗病史、直肠活动性炎症、吸烟、复发性肛瘘、肥胖、CD等。推移瓣手术可分为经肛推移黏膜瓣和推移皮瓣手术。

推移黏膜瓣手术操作要点包括：搔刮瘘管，缝合内口，并游离近端直肠的正常黏膜瓣覆盖内口的位置。虽然许多外科医生会在手术前使用肠道准备，甚至施行预防性造口，但目前没有证据支持这些方法的治疗。最常用的是半圆形的U型黏膜瓣，因为这样可以避免拐角处的缺血。黏膜瓣可由黏膜、黏膜下层、甚至是不同厚度的环肌层组成。虽然更多的肌层意味着更多的血管，保证了良好的血供，但其代价是肛门功能受损风险的增加[8]。推移皮瓣手术与经肛推移黏膜瓣的手术成功率相似，通过将皮肤移动到肛管内，理论上避免了黏膜外翻。

经肛推移黏膜瓣与其他手术相比具有如下几个优点：避免切开外括约肌，减少了肛门失禁的风险；保留了肛门形态的完整性；避免形成锁孔样畸形；比瘘管切开术愈合更快，且不需要保护性结肠造口。修复失败通常不会导致更严重的症状，由于肛门直肠交界处的内部括约肌会被部分切开，形成的瘢痕组织会使肛管变得较为僵硬，这可能会导致一定程度的功能受损。推移黏膜瓣手术的相关禁忌证包括：存在直肠炎、未引流的脓肿、恶性肿瘤或与放疗相关的瘘管以及肛门直肠狭窄。尤其是肛门直肠的狭窄、严重的组织缺失和瘢痕会加大手术操作的难度。

早期的研究报道手术成功率在70%左右[8]，但由于瘘管的复杂程度及手术方式的不同难以比较其研究结果。然而，最近多项的随机对照试验数据显示其治愈率下降至50%～60%左右[9]。一项多中心随机试验显示，40名患者采用全层的推移黏膜瓣手术，在中位数为12个月的随访期内，有62%的患者临床治愈；而对照组采用肛瘘栓治疗，仅有1/3的患者临床治愈，但两组患者的结果均没有经过MRI的证实[10]。最近一项包括26项研究和1 655名患者的Meta分析表明，黏膜瓣厚度增加，成功率随之增加，但由于研究之间存在显著的异质性，其复发率在0%到47%之间[8]。由于早期不同的研究在推进瓣手术后评估肛门功能的方式存在很大的差异，研究报道肛门失禁的发生率很低，但目前有一些学者认为大约1/4的患者可能会出现轻微的肛门失禁[11]。而有Meta分析确实表明尽管推移瓣术后的功能损伤程度通常较小，但全层黏膜瓣比单纯黏膜瓣更有可能出现肛门功能受损[8]。

（三）经括约肌间瘘管结扎术

在2007年Rojanasakul等[12]提出一项新颖的保护肛门括约肌功能的肛瘘治疗技术，并命名为经括约肌间瘘管结扎术（ligation of the intersphincteric fistula tract，LIFT）。LIFT技术主要是基于闭合内口并清除括约肌间平面感染的隐窝腺组织的观点。其操作要点为：经括约肌间入路游离出瘘管，将瘘管结扎并离断，从外口剔除瘘管，闭合外括约肌缺损，缝合括约肌间切口。Rojanasakul等人最早报道应用 LIFT技术治疗的18个患者（包括13个低位经括约肌瘘和5个后侧半马蹄瘘），3个月随访期内的治愈率为94%，其初步结果是令人满意的，只有5.6%的复发率和轻微的肛门失禁[12]。一项Meta分析显示标准 LIFT 手术治疗肛瘘的成功率在61%～91%之间，愈合的时间通常为4～8周，仅伴有很少的并发症和极少的肛门失禁[13]。单纯性和复杂性经括约肌肛瘘均可采用LIFT手术治疗。但以下情况不宜行LIFT：如早期的瘘管脓肿，其括约肌间瘘管尚未很好地形成；特异性病因造成的肛瘘；对于高位的经括约肌瘘或者括约肌上方瘘，在肌间分离的手术难度很大；之前手术遗留疤痕导致括约肌间分离不成功。LIFT手术失败的相关因素包括：瘘管长度大于3 cm、既往有肛瘘手术史以及肥胖。目前有多种改良LIFT手术，比如联合使用挂线、肛瘘栓、生物补片等，但目前的数据表明其成功率和对肛门功能的影响与经典手术相同[14]。在最近的包括43例患者的前瞻性多中心研究中，总愈合率为79%；其中在17例低位单纯性肛瘘患者中，82%的患者在3个月的随访中痊愈[15]。

有一项比较LIFT和推移瓣手术的随机研究显示[16]，LIFT组和推移瓣组的初始瘘管愈合率为94%和91%，其中位愈合时间分别为22.6天和32.1天；而在随访1年后，愈合率分别为74%和66%（P=0.58），且肛门功能评分没有显著差异。也有随机研究显示LIFT相比推移瓣手术更加简单和安全，患者恢复工作所需时间比推移瓣手术明显缩短[17]。LIFT手术对复杂性肛瘘的疗效更值得关注，有一项包括26例复杂性肛瘘患者的研究显示，术后16个月内有19例痊愈[18]。另一项包括40例不适合进行瘘管切开术的经括约肌瘘管患者均接受LIFT手术治疗，在随访18周内成功率高达 74%[19]。

四、新的保留括约肌手术不断涌现

（一）视频辅助肛瘘治疗

视频辅助肛瘘治疗（video-assisted anal fistula treatment，VAAFT）包括探查和治疗两个阶段，其操作要点为：首先在视频辅助下使用肛瘘镜识别内口、支管及脓腔，然后对瘘管进行烧灼破坏，清除坏死组织，并使用圆形或直线形闭合器、推移瓣或金属闭合夹封闭内口。VAAFT是一种新兴的治疗方法，为肛瘘的治疗带来希望，尽管还不能明确视频的辅助是否对手术的成功至关重要，但有支持者认为通过此系统甚至可以发现MRI遗漏的病变，但目前缺乏支持此观点的证据，尚需要进行更详细的研究。

有欧洲的研究报道了在5年内共136名患者接受VAAFT，其中对98例患者进行了至少6个月的随访。72例（73%）患者在术后2～3个月内愈合；62例患者随访1年以上，其中52例（84%）愈合[20]。来自亚洲的研究报告了41名接受VAAFT治疗的患者，所有患者均为腺源性肛瘘，排除了低位括约肌间瘘和脓肿患者，分别使用吻合器、推移瓣、金属闭合夹闭合内口，29例（71%）患者在中位随访时间34个月时愈合，而其中VAAFT结合金属闭合夹的效果最佳[21]。

（二）肛瘘激光消融闭合术

早在20世纪80年代激光已经被用于治疗肛瘘，而随着国内外越来越重视对于肛门括约肌功能的保护，各种括约肌保留术式应运而生，使肛瘘激光消融闭合术（fistula-tract laser closure，FiLaCTM）再次成为肛瘘治疗的新热点，其操作要点是：通过导丝头端的360°环形激光释放出的能量使得瘘管内的组织发生变性、收缩，从而封闭瘘管，在手术过程中可以联合注射纤维蛋白胶。目前有关于推移瓣结合激光消融的研究结果显示11例患者在平均为7.4个月的随访时间内，有9例瘘管愈合[22]。在另一项招募了45名患者的研究中，32名患者（71%）痊愈，但中位愈合时间长达30个月[23]。有一项对50名接受激光消融治疗的患者进行的回顾性研究，在12个月的随访时间内，有41例（82%）瘘管愈合[24]。Wilhelm等[25]报道了使用激光消融治疗的117例患者，随访中位时间为25个月（至少6个月），64%的患者一期愈合；31名初次治疗失败的患者再次进行激光消融治疗，总共88%的患者痊愈，而且肛门功能只有轻微的改变。

但目前瘘管的激光消融治疗尚处于起步阶段，各个中心手术方式的差异性较大，标准的技术流程尚未建立，对于内口的处理也存在很大分歧。比如在激光消融之前是否需要闭合内口，以及闭合内口方式的选择尚需要进一步的更大规模的研究；特别是缺少相对于其他保留括约肌技术的随机对照试验，以确定其在肛瘘治疗中的作用。

（三）干细胞治疗

自体脂肪来源的干细胞也是治疗复杂性肛瘘的一种新选择，尽管到目前为止还没有足够的证据证明其有效性。此技术通过向瘘管周围或瘘管内注射自体干细胞，可以单独用于治疗肛瘘，也可以联合使用纤维蛋白胶或推移瓣。有一项包括212名肛瘘患者的随机、多中心、双盲安慰剂对照研究采用脂肪干细胞进行治疗[26]，在术后第24周时干细胞试验组50%（53/107）瘘管愈合，而安慰剂组只有34%（36/105）瘘管愈合（P=0.024）。另一项多中心、单盲的研究将200名患者随机分为单独使用干细胞治疗组，联合使用干细胞与纤维蛋白胶组以及单独使用纤维蛋白胶组，在12个月的随访中，三组之间的治愈率差异没有统计学意义（40%～50%）[27]。

虽然近年来涌现出许多新颖的手术方法，为肛瘘的保留括约肌手术治疗带来新的希望，但相比经典的保留括约肌手术，基于目前的资料去评价这些新兴手术方式的有效性还为之过早，我们尚需要多中心、大样本、平行随机对照试验来进一步证明，而且我们更加期待国人自主创新的保留括约肌技术的发展，形成具有中国特色与国际接轨的肛瘘临床诊治指南，为肛肠外科医生推荐优化的手术方案。