探讨大病历交班日志在中医骨科临床带教中的设计与应用

，张林，郭礼跃

(1.贵州中医药大学第二附属医院骨一科；2.科教科，贵州 贵阳 550001)

近年来，住院医师规范化培训（住培）已在全国各大教学医院全面实施，对于早日实现培养具有扎实系统基础理论和专业知识的高素质临床专业技术人才的目标大有裨益[1]，同时对教学医院及临床医师也提出了更高的要求，因为临床带教工作是教学医院临床医师的一项重要任务。当前我国住培学员存在过多依赖上级医师及欠缺主动思考能力的问题，处于被动学习状态，若要改变这种现状，需要从创新教学模式入手[2]。为了培养实习及住院医师全面系统的临床思维能力，提高教学质量，本科室从2015年9月开始，增加了一项新的临床带教形式—早交班背诵新入患者大病历并形成日志。经过4年来的不断实践、积累、完善，该形式已成为科室日常教学工作中必不可缺的环节，鉴于这一教学模式对提高带教质量有明显的促进作用并取得了一定的成绩，现报道如下。

收稿日期：2019-09-05；修回日期：2019-10-10

通信作者：张田田，E-mail：1040568003@qq.com

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究回顾性分析了自2015年9月至2019年8月在贵州中医药大学第二附属医院骨一科轮转并参与大病历交班日志带教培训的学员共825名，包括实习医师、住院医师、进修医师。研究对象一般资料，见表1。

表1 825名研究对象一般资料Table1 The general information of 825 research subjects

1.2 研究方法 大病历交班日志培训带教活动由上级医师主持，地点在医师办公室，时间为每周一至周五早晨医护日常交班结束后，用时约20 min；带教的主要内容由新入患者的主管负责学员以背诵该患者完整入院记录病历的形式进行交班。具体流程安排如下，整个交班人员按顺序发言：主管负责学员-带教老师-分管上级医师-科主任。首先，由前一日值班的实习医师或住院医师背诵当班新收的任一名患者的完整入院记录，该学员需提前准备好病历的PPT，依次背诵以下内容：患者床位号、姓名、性别、年龄、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育、月经史、家族史、中医“望闻问切”诊、全身体格检查、专科检查、辅助检查、中医辨病辩证依据、初步诊断、诊疗计划。然后，带教老师负责查漏补缺，对欠缺的内容进行补充，存在的错误予以纠正。最后，由上级医师或者科主任进行提问、总结、打分，并对相关知识进行深度讲解，同时，科室教学秘书负责和汇报的学员共同完成大病历交班日志的填写。大病历交班流程，见图1。

交班流程具体要求包括3方面内容，（1）大体要求：病历资料全面、准确。学员需严格按照大病历所涵盖的具体内容收治患者，背诵流畅无遗漏，背诵用时不超过12 min。（2）鉴于骨伤科专科的体格检查和影像学资料的阅读对于疾病的诊断能够起到非常大的参考作用，是轮转学员需要重点掌握的内容。专科检查建议按“视、触、动、量，专科试验，神经系统，循环系统”顺序进行，当多部位患病时，应按“先脊柱、后四肢，由上至下”的顺序，熟练后可灵活运用，不必拘泥这一固定顺序。对于各类影像学资料，应按“X线片、CT、磁共振、彩超、骨扫描”的顺序展示，并且尽可能指出支持诊断的异常表现，如许多疾病含有临床常用的影像学分期，这对疾病的治疗和预后具有一定的指导作用，具体的有膝骨关节炎的Kellgren-Lawrence分期、股骨颈股骨折的Garden分型、股骨头坏死的Ficat分期等，学员必须指明该患者的影像学分期。（3）带教老师完善学员的不足之处，并对该病历做一个摘要，仅包含诊断和/或鉴别诊断、发病机制、需要进一步完善的检查。（4）上级医师进行总结和打分。计分为0～10分，并以整数计算，规定如下：6分以下为不及格，6～7分为一般，8～9分为良好，10分为优秀，6分以下者第二天重新交班直至表现合格，其最终得分只能计为6分并进行备注。最后，及时填写大病历交班日志。

图1 大病历交班流程Figure1 The diagram of the Major Medical Record Handover

1.3 效果评估 出科成绩由笔试和操作两部分组成，各占50%，60分以下为不及格，60～79分为一般，80～89分为良好，90分以上为优秀。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0软件进行数据分析，采用频数进行统计描述。

2 结果

大病历交班日志培训带教记录显示，本科室自2015年9月至2019年8月期间，除31位学员请假外共完成大病历交班825人次，实行率达96.7%，平均每月约17人次，表现优秀和良好的学员共634人次，总优良率约为76.8%且呈逐年上升趋势，不及格36人，不及格率仅为4.4%且逐年减少。856位学员均参加了出科考试，考试成绩的优良率从2015年的73.2%逐年提高至2019年的90.9%，见表2、表3。

表2 2015年9月至2019年8月学员大病历交班成绩Table2 The achievements of residents in the Major Medical Record Handover between September 2015 and August 2019

表3 2015年9月至2019年8月学员出科成绩Table3 The achievements of students in the department examination between September 2015 and August 2019

3 讨论

随着医学教育改革的层层推进，尤其在住院医师规范化培训相关政策措施全面落实下，对高等医学院校附属医院提升临床教师的教育教学水平和带教能力，提高住培学员的培训质量提出了更高的要求[3-4]。为了进一步提升教学质量，改变单一的培训内容，增加实用性，以适应目前医学不断发展的趋势[5]。考虑到各带教医师本身临床工作繁重，加之诸位老师的专业知识储备、表达能力以及教学水平存在一定的差别，对教学培训质量产生不利影响，本科室统一施行了大病历交班日志临床带教培训活动。病历是非常宝贵的临床教学资料，尤其是内容全面的入院记录，通过大病历的书写、阅读和背诵并形成大病历交班日志，这一带教方式对于提高科室的整体带教水平和质量有着积极的推动作用，一方面可以让学员将书本所学的理论知识与临床实践密切结合起来，进一步加深学员对理论知识的理解；另一方面有利于培养学员全面系统的整体临床思维。

这一带教形式具有以下优点：（1）强调基础与临床的紧密结合。临床基本功是每位住培学员必备的专业素质，一份完整的入院记录能在一定程度上体现临床医师对基本理论知识与临床诊疗思维联合运用的能力。入院记录全面系统、条理清晰、富含逻辑、篇幅较长，若不假思考、死记硬背，则费时较长，内容也难免会有所遗漏，所以要求学员在掌握相应的基础知识及理解临床诊疗思路的基础上进行熟读背诵，再通过病床旁实践的积累加深记忆。（2）以学员主动学习为主，师生互动、教学相长。只有主动学习才能保证学有所成、学有所用，教学是教与学的互动，教学中师生相互交流、相互沟通、相互启发、相互补充，教师在教学预设时不能先入为主，要给学生的思维发展留空间[6-7]。在教学的实施过程中，突出学员学习的主动性，要求学员首诊、接收患者、采集病史、体格检查、阅读影像、诊断治疗、下达医嘱、书写病历、制作幻灯、背诵病历，在这一系列过程中遇到困惑时可请教老师及查阅专业书籍，这是不断提高自身水平的重要途径，同时学员提出问题和想法又促使教师继续学习，不断进步。（3）体现了三级医师查房制度的要求。三级医师查房制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度之一[8]，在学员交班完毕后，带教医师再进行补充，并提炼包含疾病诊疗的日志摘要，接着分管上级医师和科主任逐级讲解相关重点知识。“背”“查”“问”“讲”“解”五步三级医师查房得到充分的落实[9]。

此教学活动实施4年以来得到了较好的落实，本科室96.7%的学员参与其中，随着这一带教形式的有序开展，科室对其内容和质量的总体要求也在逐步提高，学员无论是大病历交班的单项成绩，还是出科综合成绩都得到明显的提升，大病历交班成绩的优良率从最初的68.1%上升至84.2%，出科成绩的优良率从2015年的73.2%逐年提高到2019年的90.9%，呈逐年上升的态势，两者的不及格率呈下降趋势，而且这是在要求愈加严格的基础上取得的成绩。

在带教实施过程中，我们也发现了一些问题，如部分学员未做到学行结合，即在接诊患者的过程的没有进行系统的全身体格检查，这样可能会导致遗漏一些重要的诊疗信息，从而出现漏诊或误诊。此外，中医特色还有待进一步加强，日后一定要重视中医临床思维的培养，突出中医优势病种的诊疗特色[10-11]，如骨折的复位手法、小夹板固定、传统中医的内治法及外治法等。

大病历交班日志带教培训模式经过4年的实践，学员的临床思维和培训质量均得到了较大提升，应坚持开展此项教学活动并根据不同科室特点进一步探索和完善。